急診床旁超聲心動圖在臨床中的應用

李曉輝， 王彩榮， 高 敬， 高承梅

(首都醫科大學宣武醫院心臟科， 北京 100053)

現就我院自2009年9月1日至2010年9月30日期間的1848例急診床旁心臟超聲病例分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：我院2009年9月1日至2010年9月30日期間的1848例急診床旁心臟超聲病例，患者年齡16－95歲之間，平均年齡69.4歲，其中1233例年齡大于65歲，占患者總數的66.7%。男性999例，占54.1%，女性849 例，占 45.9%。

1.2 儀器設備：GE vividi便攜式超聲診斷儀，3SRS1.6－2.6/D2.0MHz探頭。

1.3 常規標準切面探查：患者盡量取左側臥位，采集以下標準切面(胸骨旁左室長軸切面、大動脈短軸切面、肺動脈長軸切面、二尖瓣口短軸切面、腱索短軸切面、乳頭肌短軸切面、左室心尖短軸切面、右室流入道切面、胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室兩腔心切面、心尖三腔心切面、劍下四腔心切面)。常規M型測量心臟房室內徑、心功能。遇有心臟重構或胸骨旁不能獲取理想圖像的患者直接采用解剖M型或二維測量心臟結構。彩色多普勒觀查房室瓣和主、肺動脈瓣血流，脈沖多普勒或連續多普勒測量房室瓣和主、肺動脈瓣前向血流參數。射血分數減低的患者采用辛普森法重復測量。左室二尖瓣血流E/A比值正常的利用組織多普勒頻譜測量二尖瓣環組織血流頻譜，以進一步明確左室舒張功能。

1.4 為了給臨床提供詳實、可靠的超聲心動圖診斷，我們把采集到的清晰、完整的圖像回放，進行后期處理，由高年資醫師負責分析圖像、審核報告、以及疑難病例的會診及診斷質量把關。

2 結果

2.1 急診床旁超聲心動圖檢查的患者年齡與性別分布。

2.1.1 年齡分布與不同年齡之間性別分布，見表1。

表1 1848例急診床旁心臟超聲病例性別及年齡分布 n(%)

2.1.2 年齡分布特點：小于45歲的患者最少，46－85歲之間的患者檢查人數隨年齡增長呈遞增趨勢，以66－85歲患者居多，而大于85歲的患者減少。

2.1.3 男、女性別之間檢查比例：1.18：1，無明顯差異。但是在46－55歲年齡組男性受檢患者明顯多于女性。

2.2 患者住院科室分布情況：急診科468例，占25.3%;心臟科490例，占26.5%;神經內科169例，占9.1%;骨科314例，占17%;內科系統(包括綜合科、血液科、呼吸科、消化科、婦產科、康復科)223例，占12.1%;外科系統(包括普外科、神經外科、血管外科、胸外科、耳鼻喉科)184例，占10%。

2.3 疾病種類：本組共收集急診床旁超聲心動圖的病例1848例，其中胸痛、胸悶患者861例(46.6%)，心臟雜音待查患者379例(20.5%)，腦栓塞、腦梗死110例(6%)，骨折病例314例(17%)，顱腦外傷、腦動脈瘤、腦出血病例45例(2.4%)。下肢動脈閉塞、足壞疽等91例(4.9%)。胸腔積液、胸部外傷、肺占位、消化系統臟器病變需要手術治療的共計48例(2.6%)。

861例胸悶、胸痛患者中，冠狀動脈造影及心電圖診斷為急性心肌梗死的病例共計575例，EB－Echo檢查有518例存在相應受累心肌變薄，運動明顯減低或消失，其中左室心尖部室壁瘤30例(包括室間隔穿孔1例)，超聲可見室壁向外膨出，收縮期呈矛盾運動，5例同時合并有心尖部附壁血栓，27.1%的病例存在左室收縮功能減低(左室射血分數＜50%)，與臨床診斷和臨床表現符合率為90%。診斷主動脈夾層4例(DeBakcyⅠ型1例，Ⅱ型3例)，全部經手術、MRI或CT證實。心包積液59例(大量心包積液6例，中量心包積液7例，少量心包積液46例，并對中量及大量心包積液患者定位了穿刺點，其中6例大量心包積液患者均在超聲引導下順利完成了心包積液的抽取及心包置管)。EB－Echo診斷急性肺栓塞10例(其中直接提示診斷肺栓塞3例，分別為肺動脈主干及右肺動脈血栓1例，右肺動脈血栓1例，多發肺動脈血栓1例，7例患者通過右心房、右心室增大、肺動脈及左右分支擴張、室間隔運動異常、右室壁活動減弱、三尖瓣反流、肺動脈壓力升高等間接征象高度提示了肺栓塞，該10例患者全部經CT檢查證實，診斷符合率為100%)。EB－Echo診斷肥厚型心肌病12例，擴張型心肌病1例，二尖瓣置換術后10例，主動脈瓣置換術后4例，雙瓣置換術后合并瓣周漏1例。185例各類心律失常患者中，超聲診斷心腔內血栓12例(左室心尖部血栓7例，左房血栓4例，右房及下腔靜脈血栓1例)。心臟雜音待查患者中，診斷先天性心臟病9例(主動脈瓣二瓣畸形4例，膜部室間隔缺損、嵴下型室間隔缺損、肌部室間隔缺損各1例，三尖瓣下移畸形合并三尖瓣發育不良合并肌部室間隔缺損1例，左冠狀動脈－肺動脈瘺1例)。心臟瓣膜病45例(風濕性心臟瓣膜病28例，鈣化性心臟瓣膜病17例)。腱索斷裂5例(二尖瓣前葉腱索斷裂1例，二尖瓣后葉腱索斷裂3例，三尖瓣腱索斷裂1例)。心臟瓣膜存在大量反流患者320例。本組病例中還經EB－Echo檢查出單發右位心1例。左房粘液瘤1例(經手術及病理證實)。感染性心內膜炎2例(有長期發熱病史，超聲檢出主動脈瓣及二尖瓣贅生物)。起搏器植入術后29例(其中起搏導線贅生物1例)。CABG術后25例。PCI術后38例。ASD術后2例。射頻消融術后4例。房間隔膨脹瘤7例。殘存下腔靜脈瓣5例。左前上縱膈實性占位1例。心臟死亡，心腔內血流淤滯1例。檢查結果陰性病例24例。

3 討論

我國已逐步進入人口老齡化，本次分析統計的病例涉及的多為高齡老人、骨折和各科監護室的危重病人，他們行動不便或者無法來門診檢查，所以我們必須進行床旁檢查，而監護室內各種搶救及治療設備眾多，空間狹小，大型超聲儀器無法進入，因此小型便攜式超聲診斷儀成為了理想的影像學輔助檢查。床旁便攜式超聲診斷儀的廣泛應用，不僅避免了搬動病人(特別是骨折患者)造成的二次傷害，而且節約了大量搬運病人的人力、物力。強大的后處理功能更為我們節省了很多寶貴的時間，我們可以把采集的圖像拿回科室與上級醫師共同分析，得出更準確、更全面的報告結果。

本組統計的受檢病例數分布與年齡成正比，以66－85歲患者最多，男女比例無明顯差異。而在46－55歲年齡組中男性患者遠多于女性患者，這可以從一方面說明位于該年齡段的男性由于多種原因導致患病風險加大，應予以足夠的重視。

因胸痛而就診的患者中，急性心肌梗死、主動脈夾層引起的突發事件是急診床旁超聲心動圖檢查的最主要的臨床適應癥之一。心肌室壁運動與心肌供血密切相關，急性冠狀動脈閉塞可立即引起相應供血區域心肌出現節段性運動異常，臨床癥狀表現為胸痛劇烈或時間延長的患者，超聲心動圖檢查若存在室壁節段運動異常，則發生急性心肌梗死的可能性很大。急性心肌梗死后溶栓越早再通率也越高，因此急性心肌梗死的早期超聲診斷對其治療及預后意義重大。超聲心動圖檢查可及時發現節段性室壁運動異常，且早于心肌酶學檢查，對于早期明確心肌缺血的范圍、程度等具有優勢。此外EB－Echo還可對急性心肌梗死的機械性并發癥做出診斷，如左心室室壁瘤、室間隔穿孔、腱索斷裂、急性二尖瓣反流等。主動脈夾層動脈瘤是臨床上因主動脈病變致死的主要原因。正確及時的早期診斷與干預對決定患者的生命安危至關重要，EB－Echo可以確定主動脈夾層的部位、范圍、內膜破口及有無血栓。

EB－Echo亦可為心包積液患者明確診斷、穿刺點定位、進行超聲引導下抽取心包積液、置管并進行定期復查，確保病情的動態觀察，為臨床醫師及時處理提供關鍵證據。本組收集病例中共診斷59例心包積液患者，并為其中的13例中量及大量心包積液患者進行了超聲穿刺定位，并在超聲引導下順利地進行了心包穿刺，其定位準確、成功率高，優于臨床醫生盲穿，并且可以立即明確積液性質(凝血、不凝血、積液顏色等)，從而為臨床醫生確定治療方案提供準確的信息。EBEcho檢查是協助診斷肺栓塞必不可少的輔助手段。肺栓塞的直接征象是在右心房、右心室、肺動脈主干及左右肺動脈分支內檢出栓子，間接征象是右心房、右心室增大，肺動脈及左右分支擴張，室間隔運動異常，右室壁活動減弱，三尖瓣反流，肺動脈壓力升高等。對于臨床突發呼吸困難，合并嚴重血流動力學障礙，出現暈厥、休克，而難以用其他疾病解釋的急性肺栓塞疑似病人，EB－Echo可發現血栓直接提示診斷，亦可根據間接征象高度提示診斷。同時EB－Echo還可以對容易誤診為急性肺栓塞的其他疾病(如急性右室心肌梗死、慢性肺源性心臟病急性加重、主動脈夾層、心包填塞等)進行鑒別診斷。EB－Echo檢查對多種疾病具有特異性，如先天性心臟病、心臟瓣膜病、心腔內血栓、黏液瘤等，可以即刻做出診斷與鑒別，在第一時間為手術科室醫師提供及時、準確的診斷信息和病情的動態變化。為骨折等需要手術的患者和冠心病患者評價心功能，以及進行術后心功能的動態監測，并可早期發現術后并發癥，如冠狀動脈支架術、冠狀動脈搭橋術、心臟起搏器植入術、人工瓣膜置換術、射頻消融術等，為臨床醫生的治療、用藥提供有力證據。對于發熱待查的患者，EB－Echo可明確贅生物的有無、大小、部位，為臨床診斷感染性心內膜炎提供確診依據。此外，由于被檢查者不可避免地出現一些特殊情況如肺氣腫、呼吸機應用、心率快、體型過瘦和過胖致使聲窗狹小、體位不配合等造成圖像采集困難，甚至無法采集圖像。對待此類患者我們則要更加謹慎、耐心，安撫病人配合完成檢查，力求采集到清晰、完整的圖像，必要時要請教上級醫生協助診斷，避免漏診和誤診。