胎兒臍帶繞頸分娩方式的探討

程 凌，仇愛武，張學勤

（西雙版納州人民醫院 婦產科，云南 景洪 666100）

臍帶繞頸（Umbilicalcord around the neck，UCAN）是產程中造成胎兒宮內窘迫的重要原因之一，嚴重時可引起新生兒窒息甚至圍生兒死亡。隨著B超檢測技術的迅速發展，特別是彩色多普勒超聲和三維超聲技術的應用，使B超探測診斷臍帶繞頸的符合率達到90%以上[1]。但因過分擔心胎兒安全，而選擇剖宮產的比例呈增加趨勢。現將我院2009年7月～2010年10月產前彩超檢查分娩證實為臍帶繞頸258例進行回顧性分析，旨在探討臍帶繞頸分娩方式的選擇。

資料與方法

一、一般資料：我院2009年7月～2010年10月住院待產的經超聲診斷為單胎頭先露、分娩時證實有胎兒臍帶繞頸1～2周的孕婦133例為研究組，均為有陰道分娩條件同時自愿選擇陰道分娩，年齡22～24歲，平均年齡(26.9±12)歲，孕齡38～41周，平均孕齡(36.9±14)周。同時選擇同期住院、分娩時證實臍帶無繞頸、有陰道分娩條件同時自愿選擇陰道分娩的125例產婦作為對照組，年齡22～24歲，平均年齡(27.1±13)歲，孕齡38～41周，平均孕齡(38.9±15)周。均為初產婦，無骨盆狹窄及軟產道異常，無妊娠合并癥及并發癥，具備陰道分娩條件。2組病例分娩時證實均無臍帶扭轉、打結、繞身等。

二、方法：研究組孕婦均行彩超檢查確定臍帶繞頸，動態測定臍動脈收縮期與舒張期，血流速度比值，觀察其變化；應用胎心監護儀做持續動態胎心外監護,觀察每例產婦CTG圖形變化，包括變異減速（variable deceleration，VD），產程進展，羊水性狀及新生兒窒息等。針對各種異常情況作出相應處理。分別計算2組產婦的每種CTG異常圖形發生率及其開始變化的時間（活躍期或第2產程）羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率、新生兒窒息率及分娩方式。新生兒窒息標準為青紫窒息為1min Apgar評分4～7分，蒼白窒息為1min Apgar評分0～3分。

三、統計學方法：采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行統計學處理，記量資料采用t檢驗，記數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

見表1-3。

表1 2組胎心監護情況、羊水變化及新生兒窒息率比較（例數）

表2 2組分娩方式及分娩結局的比較（例數，%）

討 論

一、臍帶繞頸與分娩方式的選擇

臍帶繞頸是最常見的臍帶異常。在孕期和分娩期可引起急性胎兒宮內窘迫，甚至死亡，難以預測及防范，嚴重威脅胎兒、新生兒的安全。臍帶繞頸的原因主要是臍帶過長，臍帶纏繞以后，不會造成臍帶相對過短，產程進展，胎頭下降，臍帶未被過度拉緊及受壓時，不會發生胎兒宮內窘迫[2]。本組80%的頭位妊娠臍帶纏繞病例自然分娩，大部分能順利行陰道分娩而不發生胎兒缺血缺氧，故臍帶纏繞不能作為行選擇性剖宮產術的指征。胎心音恢復慢，甚至胎心基線率過低，提示胎兒宮內缺氧，應該行剖宮產結束分娩[3]。分娩方式與新生兒重度窒息之間無直接關系[4]，而與分娩時胎兒在宮內所處的環境、分娩方式的選擇及助產者的技術有關。故對于無其他剖宮產指征存在的頭位妊娠臍帶繞頸的孕婦，應進行陰道試產，不必以臍帶繞頸單一指征行選擇性剖宮產術。但在陰道試產過程中，要嚴密觀察產程和胎兒監測。

二、分娩方式選擇對圍產兒的影響

臍帶是胚胎與母體進行物質交換的重要通道和唯一的橋梁。臍血管將豐富的氧氣和養料輸送到胎兒體內，將代謝廢物和CO2送至胎盤，滲入母血排出體外。臍帶正常長度30～70cm，若等于或超過70cm稱為臍帶過長。臍帶過長容易纏繞胎兒頸部或肢體。臍帶繞頸發生率約17%。繞頸最多可至8周，可至局部發育不良，嚴重者可至新生兒窒息和死亡[5]。臍帶繞頸以繞1周者居多，占分娩總數的20%左右，繞3周以上者少見。其發生原因和臍帶過長、胎兒過小、羊水過多及胎動過頻等有關。

頭位妊娠臍帶纏繞是臍帶因素所致胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的常見原因[6]。應用中央電子監護系統，通過描述產婦的胎心率和宮縮曲線，動態觀察胎心率變化，對胎兒宮內窘迫及時診斷和處理，可明顯降低新生兒窒息發生率[7]。本研究資料中，觀察組與對照組比較，CTG變化特點是VD發生率升高，其變化大部分發生在第二產程。這是由于產程末期，隨著每次宮縮，胎頭下降，臍帶受壓，臍血流減少，胎兒宮內缺氧；在宮縮間歇期，臍帶受壓程度減輕，血流增加，胎兒低氧狀態迅速恢復，胎兒能耐受間歇性缺氧。觀察組產程中羊水糞染率及新生兒窒息發生率無顯著增加，故盡管臍帶纏繞產程中VD的發生率高，但多出現于產程末期，恢復快，如能做到嚴密觀察、及時處理，并不增加嚴重胎兒宮內窘迫發生率及新生兒窒息率。

表3 臍帶繞頸對圍產兒的影響

［1］陳金容，容慧敏.臍帶繞頸分娩結局回顧性分析[J].中國社區醫師，2006，10(8)：21.

［2］管曉陽.胎兒臍帶繞頸分娩方式的探討[J].中國婦幼保健雜志，2009，24(7)：912-913.

［3］吳玉華.頭位妊娠臍帶繞頸309例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，18(11)：689-690.

［4］SADAN O,FLEISCHFARB Z,EVERON S,et al.Cord around the neck:should it be severed at delivery?A randomized controlled study[J].AmJ Perinatol,2007,24(1):61-64.

［5］曹澤毅，主編.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2004：196.

［6］胡志英，方馬榮.臍帶繞頸的預測及對母嬰的影響[J].臨床醫學雜志，2003，23(3)：9-10.

［7］劉寶華，李俊英，王月琳.電子胎心率監護[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：190-195.