慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床研究

余彩娥

（云南省第二人民醫院 呼吸科，云南 昆明 650021）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)是臨床常見疾病，當合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)時，在臨床上被稱之為重疊綜合征，其病理生理改變可能較單獨的OSAHS或COPD更為復雜，病情進展迅速，病死率較高[1]。合并OSAHS患者的臨床特點如何，是否會導致更加嚴重的低氧血癥及其它合并癥。本研究旨在通過對合并OSAHS的COPD患者的臨床特點進行了回顧性分析，并與未合并OSHAS的COPD患者進行了比較，為預測病情進展提供臨床依據。

對象與方法

一、研究對象：選擇2009年11月～2010年11月在云南省第二人民醫院呼吸科收治COPD的患者96例。診斷根據中華醫學會呼吸病學分會2007年制定的COPD診療指南[2]，中華醫學會呼吸病學分會睡眠組2002年制定的OSAHS診療指南[3]，同時具備OSAHS和COPD診斷標準者診斷為重疊綜合征。收集基本信息調查，包括例數、年齡、性別、體重指數及病程。28例COPD患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index,AHI，即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數）≥5次/h，符合重疊綜合征的診斷，為重疊綜合征組。選擇年齡、性別、體重指數相近的COPD患者68例，作為單純COPD組。排出標準：合并其他心、腦血管或肝腎疾病患者；合并其他肺部疾病如肺結核、支氣管擴張、肺癌及肺栓塞等患者。

二、方法：1.PSG監測：所有對象接受過多導睡眠監測系統進行整夜睡眠監測。檢查當天不睡午覺，不使用鎮靜劑或催眠藥；并完成Epworth嗜睡評價量表（Epworth sleepiness scale,ESS） 及睡眠調查表的填寫。記錄腦電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運動、脈搏容積血氧飽和度（SaO2）、體位及鼾聲，檢測結果經計算機分析并人工校正，獲得AHI、最低脈搏容積血氧飽和度（LSaO2）、SaO2＜90%的時間（min） 等數據。呼吸事件的判定標準:⑴呼吸暫停定義為睡眠時口、鼻氣流完全停止至少10s以上；⑵低通氣指睡眠過程中口鼻氣流下降≥50%，并伴有SaO2較基礎水平下降≥4%；⑶OSAHS指睡眠時口、鼻氣流消失，但胸腹式呼吸運動仍然存在；每夜7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index,AHI，即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數）≥5次/h[3]。

2.肺功能檢查：檢查日上午由有經驗的技術員采用2800型肺功能儀，檢測靜息狀態下用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預計值的百分比（FEV1占預計值%）、FEV1/FVC、一氧化碳彌散量占預計值的百分比（DLco占預計值%） 等指標。每項檢查均重復3遍，取最佳值。

3.動脈血氣分析：檢查日上午抽取動脈血，用Nova全自動血氣分析儀完成動脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）等血氣指標測定。

4.超聲心動圖：應用通用Vivid7彩色多普勒超聲儀，S4探頭。取胸骨旁短軸和心尖四腔切面，彩色多普勒顯示最大三尖瓣反流速度（V）。用簡化Bernoulli方程（△P＝4V2）求跨三尖瓣分流差。若無右心室流出道梗阻，SPAP與右心室相似，即SPAP＝右房壓＋三尖瓣跨瓣壓差（△P）。PAH的診斷以多普勒超聲心動圖提示肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure PASP） ≥40mmHg為標準[4]。

三、統計學處理：采用SPSS13.0軟件進行數據分析。計量資料采用（） 表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料：COPD組與重疊綜合征組患者的性別構成比、年齡、病程和體重指數比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

二、睡眠呼吸紊亂主要指標（AHI、LSaO2、SaO2＜90%的時間等） 兩組有顯著差異（P＜0.01）血氣分析兩組PaCO2無顯著差異，但PaO2在重疊綜合征組明顯低于單純COPD組。超聲心動圖測定肺動脈收縮壓（PASP），重疊綜合征組高于COPD組，差異有統計學意義，見表2。本組單純COPD患者合并肺動脈高壓的患病率為7%（5/68），重疊綜合征組肺動脈高壓患病率為46%（13/28）。

三、肺功能測定結果：重疊綜合征患者FEV1占預計值%、FEV1/FVC%與COPD組比較差異有統計學意義（P均＜0.05），而DLco占預計值%無顯著差異（P均＞0.05），見表3。

討 論

在我國成人中COPD和OSAHS都是呼吸系統的常見病，患病率分別為8.3%和4%[5,6]。COPD是以氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈不完全可逆，病情呈進行性發展。OSAHS是以夜間睡眠中反復發生呼吸暫停、間歇性低氧血癥及睡眠結構紊亂為特征的，具有潛在性危險的疾病。二者均可引起低氧血癥及肺動脈高壓，嚴重者甚至出現右心功能不全。國外報道COPD患者中OSA患病率為10%～40%[1]，國內的研究不多，本組COPD患者中OSAHS患病率為41%。提示COPD患者中OSAHS的患病率并不低。

表1 2組患者一般臨床資料的（）

表1 2組患者一般臨床資料的（）

表2 2組患者睡眠呼吸紊亂指標、血氣分析及肺動脈壓的比較（）

表2 2組患者睡眠呼吸紊亂指標、血氣分析及肺動脈壓的比較（）

表3 2組患者肺功能比較（）

表3 2組患者肺功能比較（）

本組小樣本資料結果顯示，與單純COPD相比，在年齡、體重指數匹配的情況下，OS組FEV1占預計值%、FEV1/FVC%較COPD組明顯下降，提示合并OSAHS患者的通氣功能受損明顯。OS患者常由于自身解剖結構因素導致氣道阻力增加，肺通氣功能明顯障礙。

重疊綜合征患者，白天氧分壓及睡眠時LSaO2顯著降低，而SaO2＜90%的時間（min）高于COPD組，提示有持續低氧血癥及間隙性低氧血癥的疊加，具有更嚴重的低氧血癥。

文獻報道有7%的COPD患者存在肺動脈高壓[7]；OSAHS患者肺動脈高壓的發生率16%～17%[8,9]。Fletcher等臨床研究結果顯示24例OS患者肺動脈高壓發生率高達75%[10]。本組COPD患者有7%的存在肺動脈高壓與文獻報道相似；而OS患者病程與單純COPD組無明顯差異，但肺動脈高壓的發生率明顯高于COPD患者，為46%。本組病例數雖然不多，但能得出以下提示：⑴COPD合并OSAHS患者發生肺動脈高壓較單純COPD患者多；⑵合并OSAHS的COPD患者由于出現更嚴重的低氧血癥，發生肺動脈高壓的時間可能會提早；提示OSAHS可能是COPD患者肺動脈高壓的促發因素。有的作者報道，一般COPD從發現癥狀到出現肺動脈高壓需要10～20年，而重疊綜合征患者10年即可出現肺動脈高壓[11]。

COPD患者存在長期慢性持續性低氧造成肺血管平滑肌收縮是發生肺動脈高壓的主導因素。氣流受限、呼吸功能障礙與肺血管重塑也是肺動脈高壓形成的因素之一。OSAHS引起肺動脈高壓的主要機制為低氧、吸氣努力增加、胸腔內壓力大幅度波動等導致的機械因素及直接影響血管的反射機制。重疊綜合征患者除慢性持續性低氧外，還因睡眠狀態下反復出現部分或完全上氣道阻塞，以睡眠過程中頻繁的呼吸暫停或低通氣發生慢性間歇性低氧，呈現2種低氧狀態的疊加，比兩病單獨發生有更嚴重的夜間低氧，促進肺動脈高壓的發生[12,13]。因此，OS發展為肺動脈高壓的危險高于單獨患病[14]，較單獨疾病的病死率高[15]。

總之，重疊綜合征發生肺動脈高壓的比例高于單純COPD患者，臨床應給予高度關注，在診斷COPD的同時提高對OSAHS的識別。

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