兩種方法同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的對(duì)比分析

方克偉，李澤惠，李志鵬，邱學(xué)德，李海丹，萬(wàn)偉鳴，袁順輝，何 進(jìn)，曹貴華，石志豪

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿腎外科，云南 昆明 650101）

前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見(jiàn)病，可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，引起進(jìn)行性排尿困難及膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。膀胱結(jié)石是前列腺增生癥患者常見(jiàn)的合并癥。以往通常將合并膀胱結(jié)石作為前列腺開放手術(shù)的指征，隨著近年來(lái)各種腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的開展，對(duì)于合并膀胱結(jié)石的前列腺增生癥患者可采取經(jīng)尿道的腔內(nèi)手術(shù)治療。自2003年1月～2010年5月，128例患者隨機(jī)分為開放手術(shù)51例、腔內(nèi)手術(shù)77例，所有患者均同期治療前列腺增生癥合及膀胱結(jié)石，現(xiàn)把兩種方法的治療結(jié)果對(duì)比總結(jié)如下。

臨床資料 本研究128例，開放手術(shù)組51例，腔內(nèi)手術(shù)組77例。兩組的年齡、結(jié)石大小、前列腺大小、術(shù)前IPSS評(píng)分及術(shù)前最大尿流率等基本情況見(jiàn)表1。所有患者均有排尿梗阻癥狀，合并不同程度的心、腦、血管、肺等疾病。前列腺體積25.6cm×25.6cm×25.6cm～126.5cm×126.5cm×126.5cm，其中前列腺增生Ⅰ度15例，Ⅱ度65例，Ⅲ度38例，Ⅳ度10例。膀胱結(jié)石中14例為陰性結(jié)石,其余為陽(yáng)性結(jié)石,膀胱結(jié)石直徑0.8cm～5.1cm，膀胱多發(fā)結(jié)石以最大者計(jì)算，共有26例。膀胱結(jié)石經(jīng)B超或/和腹部平片檢查證實(shí)。

二、手術(shù)方法 開放手術(shù)組51例，行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)+膀胱取石術(shù)。腔內(nèi)組77例，行經(jīng)尿道等離子前列腺電切+氣壓彈道碎石（2008年8月起應(yīng)用氣壓彈道碎石或/和鈥激光碎石）術(shù)。所有患者均在連硬外麻下完成手術(shù)。開放組患者采取仰臥位，臀部墊高，取下腹正中切口完成手術(shù)。術(shù)中先取出結(jié)石，注意兩側(cè)輸尿管口的位置、膀胱各壁有無(wú)腫瘤及其他病變，離斷尖部尿道時(shí)，切忌暴力。2-0薇喬線縫扎止血并縮小前列腺窩口。留置F22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊置于前列腺窩內(nèi)，注入生理鹽水12～25ml。常規(guī)縫合膀胱切口、關(guān)閉手術(shù)切口。腔內(nèi)組患者取膀胱截石位，用英國(guó)GYRUS等離子電切鏡經(jīng)尿道放入膀胱，常規(guī)檢查膀胱后，直視下用氣壓彈道碎石或/和鈥激光碎石，將膀胱結(jié)石擊碎成5mm以下碎渣，用Ellik灌洗器反復(fù)灌洗將結(jié)石渣清理干凈，然后按常規(guī)行前列腺電切。所有手術(shù)治療病例術(shù)后前列腺組織均行病理組織學(xué)檢查。

表1 2組患者的一般情況比較表()

表1 2組患者的一般情況比較表()

表2 兩種方法治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的結(jié)果比較()

表2 兩種方法治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的結(jié)果比較()

注：+隨訪的42例結(jié)果，*隨訪的61例結(jié)果。

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等進(jìn)行對(duì)比分析，并對(duì)開放手術(shù)組42例、腔內(nèi)組61例進(jìn)行隨訪3個(gè)月～91個(gè)月，平均37個(gè)月；對(duì)手術(shù)后IPSS評(píng)分、術(shù)后最大尿流率進(jìn)行對(duì)比、檢查、分析，所有結(jié)果采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。具體數(shù)據(jù)資料見(jiàn)表2。

結(jié) 果 腔內(nèi)組患者手術(shù)均一次獲得成功，術(shù)后均取得滿意的治療效果。膀胱結(jié)石治愈率100%，術(shù)中術(shù)后均無(wú)輸血，未發(fā)生電切綜合征、膀胱穿孔、結(jié)石殘留等并發(fā)癥。術(shù)后排尿癥狀改善，未出現(xiàn)排尿困難、尿失禁、尿道狹窄等現(xiàn)象。病理檢查結(jié)果均為BPH。開放手術(shù)組在膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等方面均長(zhǎng)于腔內(nèi)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在手術(shù)時(shí)間方面，開放組要短于腔內(nèi)組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后IPSS評(píng)分、術(shù)后最大尿流率等方面兩組間沒(méi)有差異。結(jié)果見(jiàn)表2。

討 論 前列腺增生合并結(jié)石均為老年患者，不少患者合并有不同程度的心血管、腦、肺、糖尿病等疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。而且此類患者由于長(zhǎng)時(shí)間的下尿路梗阻，結(jié)石刺激，使患者在排尿困難的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)尿痛及血尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

一、治療原則 對(duì)于前列腺增生合并結(jié)石的治療，必須遵循的原則是既要去除結(jié)石又要切除增生的前列腺、解除結(jié)石形成的病因[1]。這是很重要的，否則，結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率很大。

二、開放手術(shù)的要點(diǎn)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及其優(yōu)缺點(diǎn) 手術(shù)要點(diǎn)：本組開放手術(shù)者均采取“恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)+膀胱結(jié)石取出術(shù)”。本組51例手術(shù)體會(huì)，該手術(shù)要點(diǎn)：⑴取下腹正中或恥骨上橫切口，顯露膀胱前間隙，于膀胱前壁用電刀作一約4cm切口，充分顯露膀胱腔。⑵食指緊貼前列腺腺體在腺體與“外科包膜”之間進(jìn)行鈍性剝離。⑶剝離后，用手指捏斷或剪刀剪斷前列腺尖部尿道，剜除前列腺。⑷前列腺血供在前列腺內(nèi)分為外科包膜組和腺內(nèi)組。術(shù)中出血主要由腺內(nèi)組引起[1]。腺內(nèi)組動(dòng)脈血供在尿道內(nèi)口膀胱頸后唇5、7點(diǎn)經(jīng)外科包膜進(jìn)入，剜出前列腺后，立即用熱鹽水紗布?jí)浩惹傲邢俑C3～5min，直視下“8”字縫扎5點(diǎn)、連續(xù)縫合前列腺窩口至7點(diǎn)，再“8”字縫合。10～2點(diǎn)“8”字縫合縮小窩口能容食指尖通過(guò)。置入F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊置于前列腺窩，注入生理鹽水15～20ml。以此方法處理，手術(shù)時(shí)間90.51±30.33min，比腔內(nèi)組略短，但51例病人均未輸血。

圍手術(shù)期注意要點(diǎn)：⑴注重術(shù)前全面評(píng)估：這對(duì)保證術(shù)前、術(shù)后的醫(yī)療安全尤其重要。本組51例患者雖有不同程度心、肺、糖尿病等并發(fā)癥，由于做了充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后恢復(fù)好。⑵注意有無(wú)膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石等并發(fā)癥，本組除結(jié)石外有8例合并有不同程度的膀胱憩室，但都無(wú)需處理。⑶在剝離前列腺后面時(shí)，不可過(guò)分向下用力，以免損傷直腸壁。⑷切忌過(guò)分牽拉尿道，以免撕傷膜部尿道和外括約肌，造成術(shù)后尿失禁或尿道狹窄。如前列腺與“外科包膜”緊密粘連，可直視下用剪刀緊靠腺體分離。本組有11例是用剪刀銳性分離的。摘出腺體應(yīng)仔細(xì)查看是否完整，不能遺留腺體。⑸及時(shí)抽出氣囊里的水：由于氣囊放入前列腺窩，術(shù)后應(yīng)及時(shí)抽出氣囊里的水，使前列腺包膜收縮良好。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后第1d上午抽出5ml，下午5ml，3d以內(nèi)全部抽完，把尿管放入膀胱，氣囊注射生理鹽水15ml固定尿管。

開放手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：開放性前列腺手術(shù)具有療效可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可同時(shí)處理膀胱病變，在一些特定情況下，如大體積前列腺、合并較大和多發(fā)膀胱結(jié)石、膀胱憩室等無(wú)法通過(guò)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療、無(wú)條件開展腔內(nèi)手術(shù)時(shí)，開放手術(shù)仍然是必要的，本組51例患者全部都一期完成治療，取得了預(yù)期的效果。但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦較多等問(wèn)題。本研究中，開放組在膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等方面均高于腔內(nèi)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、腔內(nèi)手術(shù)的要點(diǎn)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及其優(yōu)缺點(diǎn) 手術(shù)要點(diǎn)：⑴先行碎石，再行前列腺電切，以避免前列腺窩創(chuàng)面的再損傷出血、沖洗液吸收過(guò)多，這對(duì)心功能不佳者尤其重要。⑵中葉增生明顯影響碎石者，可先將前列腺中葉電切,徹底止血，再行碎石。⑶碎石時(shí)膀胱適度充盈(250ml左右)。⑷用Ellik沖洗器徹底吸盡碎石塊以免結(jié)石復(fù)發(fā)、剌破導(dǎo)尿管氣囊、前列腺窩創(chuàng)面出血等。⑸前列腺電切時(shí)，常規(guī)在5、7點(diǎn)“開溝”，自精阜至膀胱頸、深至外科包膜。再依次逆行推起中葉、兩側(cè)葉，深至外科包膜，再予以切除。⑹行前列腺電切時(shí)應(yīng)低壓灌洗。

圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：⑴患者多為高齡，多并發(fā)內(nèi)科疾患，術(shù)前須控制平穩(wěn)后方可進(jìn)行手術(shù)。⑵需先將前列腺中葉切除者，完善止血很重要。⑶抽吸碎石塊時(shí)鏡鞘開口應(yīng)朝向膀胱中心，忌向膀胱壁，以免損傷膀胱黏膜。⑷對(duì)高?；颊?，電切不必強(qiáng)求達(dá)到外科包膜，估計(jì)能夠通暢排尿即可。⑸沖洗液宜采用等溫沖洗液，持續(xù)大量低溫沖洗，可使患者體溫下降，增加患者心腦血管病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)低溫會(huì)導(dǎo)致凝血障礙，使術(shù)中及術(shù)后出血量增加。

腔內(nèi)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：通過(guò)本組手術(shù)，可以認(rèn)為腔內(nèi)手術(shù)避免了開放手術(shù)可能帶來(lái)的術(shù)后感染、愈合不良、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。等離子電切切割溫度低、能迅速閉塞血管止血，止血效果好、且用生理鹽水持續(xù)灌洗[2]，手術(shù)可以不受前列腺體積的限制，可以始終保持視野清晰；聯(lián)合應(yīng)用腔內(nèi)碎石技術(shù)，只要技術(shù)熟練，手術(shù)不受結(jié)石大小、數(shù)目及前列腺體積的限制，具有創(chuàng)傷小、出血少、體表無(wú)手術(shù)切口、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但是，腔內(nèi)手術(shù)也有一定的局限性：設(shè)備要求高、成本高，技術(shù)要求高，這三“高”限制了該方法的更廣泛的應(yīng)用。另外，對(duì)前列腺合并有大的膀胱憩室、髖關(guān)節(jié)僵直者不能放置膀胱截石位者等就不是好的適應(yīng)癥。

四、兩種方法的治療結(jié)果比較 腔內(nèi)組手術(shù)時(shí)間為（100.01±45.12） min，稍長(zhǎng)于開放手術(shù)組（90.51±30.33） min，但經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)有差異[3]。開放手術(shù)組術(shù)中出血量為（250.51±52.88） ml，明顯多于腔內(nèi)手術(shù)組（140.52±40.35） ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；開放手術(shù)組膀胱沖冼時(shí)間為（72.48±12.58） h，明顯長(zhǎng)于腔內(nèi)手術(shù)組（33.34±7.12） h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；開放手術(shù)組留置導(dǎo)尿管時(shí)間為（10.68±1.72） d，明顯長(zhǎng)于腔內(nèi)手術(shù)組（5.12±1.01） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；開放手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間為（11.25±2.0） d，明顯長(zhǎng)于腔內(nèi)手術(shù)組（6.50±1.45） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后IPSS評(píng)分、術(shù)后最大尿流率等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組51例開放手術(shù)、77例腔內(nèi)手術(shù)均一期獲得成功，效果滿意，但在膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等方面具有差異，因此，兩種方法比較，腔內(nèi)手術(shù)優(yōu)于于開放手術(shù)。

［1］劉國(guó)棟.膀胱結(jié)石.見(jiàn)：吳階平，主編.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:792-1188.

［2］BOTTO H，LEBRET T，BARRE P，et al.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device[J].J Endourol，2000，15(3)：311-316.

［3］王科峰，詹運(yùn)鴻，潘春雨，等.兩種手術(shù)方法治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的比較[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2010,14（1）：48-51.