經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術

趙云歆 綜述 江 怡 審校

(上海市浦東新區浦南醫院 超聲科，上海 200125)

前列腺癌（Prostate cancer，PCa） 是中老年男性最常見的惡性腫瘤之一。前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA） 檢測、直腸指檢（digital rectal examination，DRE） 及經直腸超聲（transrectal ultrasound,TRUS）是篩查前列腺癌的3大常規手段。而前列腺癌確診的金標準方法是前列腺組織活檢，最初使用盲穿和直腸指診引導穿刺，自上世紀80年代以來TRUS引導的前列腺穿刺活檢得到廣泛應用，成為目前公認安全而準確的引導方法。但現階段尚未形成1種標準的前列腺穿刺術式，對穿刺點的選擇各家學者提出了多種方案。本文就TRUS引導下前列腺穿刺活檢的術前準備、技術方法和并發癥等方面的研究進展作一綜述。

一、術前準備

經直腸前列腺穿刺活檢的患者準備應包括3部分：腸道預備、抗生素預防和無痛法。

1.腸道預備 盡管許多文獻提出無需對前列腺穿刺活檢行腸道預備，但是，Brown等[1]的1項小規模前瞻性研究顯示，接受聚烯吡酮碘灌腸的患者中有更小比例發生了泌尿道感染和發熱。Davies等[2]的調查顯示，在110名北美泌尿學家中，79%進行腸道預備，絕大多數是在活檢前即刻進行，7%在術前1晚和術前即刻進行，而14%不作腸道預備；經分層統計，有27%的不給予腸道預備。

2.疼痛的控制 經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術是1項有創的操作，有7%[3]～90%[4]的患者會產生不適的感覺，因此，在術中控制疼痛就顯得尤為重要。控制疼痛的方法包括：局部麻醉法、鎮靜法或鎮痛法。

⑴局部麻醉Nash[5]最先在1996年使用前列腺周神經阻滯麻醉，絕大多數的麻醉方法均是使用1%的利多卡因在前列腺周的不同區域作局部浸潤。其他的麻醉藥品還有：0.25%鹽酸布比卡因、2%利多卡因，或1%阿替卡因。Isa等[6]報道2%利多卡因還可用作凝膠在術前10min行表面麻醉。有隨機化研究顯示神經阻滯麻醉的效能優于表面麻醉，但可能增加出血和感染的風險[7]。

⑵鎮靜法 對于穿刺范圍廣泛的患者可以適當靜脈給予鎮靜劑提高療效。Peters等[8]在術中使用丙泊酚取得了很好的效果。

⑶鎮痛法 Davies等[2]的研究中，33%的北美泌尿學家不予受檢者任何鎮痛法，18%和16%的醫生給予凝膠或栓劑的局部麻醉和鎮痛法。23%的醫生施行前列腺周神經叢阻滯麻醉。而Bastide等[9]提出鎮痛法對接受擴大范圍穿刺和重復穿刺的年輕、有焦慮的患者有效。

3.抗生素預防應用 在北美和英國的文獻中有一致的觀點，即口服氟喹諾酮1療程即有效[10]，而Ramirez等[11]提出由于當地對氟喹諾酮的高耐藥率，他們在穿刺前30min給予托普霉素100mg靜滴，12h后再給予1次肌內注射。隨后觀察到術后感染并發癥增加，有4例在短時間內由急性前列腺炎繼發產生敗血癥。在隨后的1項前瞻性研究中，153例患者在活檢術后72h內加用口服環丙沙星500mg每日2次，與傳統預防方法比較，感染率明顯降低[12]。

在Davies等[2]的研究中，81%的醫生僅在術前給予口服氟喹諾酮，17%的醫生予口服氟喹諾酮加氨基糖甙，56%的醫生在術前1d給藥，16%的醫生在術后24～48h內繼續給藥。術后口服給藥的時間也有爭議，有研究支持口服3～4d的抗生素治療可明顯降低感染并發癥的幾率[13]。

二、穿刺方案

1.點系統穿刺法：1989年Hodge等[14]首先提出6點系統穿刺法，長時間以來已成為前列腺穿刺活檢的“金標準”。即在前列腺兩側旁正中線矢狀切面尖部、中部和底部各穿刺1針。Rodríguez-Patrón等[15]提出不增加穿刺點數，只需將穿刺點向更外側移就能降低假陰性率。

2.擴大范圍的系統穿刺法：由于標準的6點系統穿刺法穿刺點少、穿刺的區域占周緣區的比例相對較少，使其假陰性率超過20%[16]。因此目前許多學者主張增加穿刺點數。各家學者就穿刺點數目和穿刺點位置的選擇提出了多種方案，包括8點、10點、11點、12點、13點、14點、18點、21點等系統穿刺活檢。其中較有代表性的是1997年Eskew等[17]提出的五區域系統前列腺穿刺法，即在標準的6點系統穿刺法的基礎上又增加了2側周緣區外側區域各2點和中線區域上的3點，共穿刺13點；當前列腺體積超過50ml時在每個區域再各增加1點，共穿刺18點。此法使前列腺癌的檢出率比標準的6點系統穿刺增加了35%，其中的88%發現于2側周緣區外側區域。多數研究表明擴大范圍的系統穿刺法可以提高穿刺活檢的陽性率[17～20]，但也有少數學者認為增加穿刺點數目并不能明顯提高活檢的陽性率[21]。增加穿刺點數目雖可提高活檢的癌腫陽性率，但并發癥也相應增多，Zeng等[22]比較了6點、10點、12點、14點系統穿刺法的陽性率和并發癥的發生率，認為10點穿刺是最理想的選擇。

Vashi等[23]認為，穿刺的數目取決于患者的年齡和前列腺體積的大小。癌組織體積增大一倍所需時間基本上是恒定的（T1-T2需4～5年）[24]，如年齡越大、前列腺體積越小，則所需穿刺點數目越少，反之穿刺數目應增加，并據此設計出Vienna’s計算圖。Remzi等[25]的研究驗證了Vienna’s計算圖，該研究發現：按照該計算圖操作獲得的腫瘤診斷率（36.7%） 明顯高于之前所用8點穿刺法（20%）。Dai等[26]也提出了針對中國人群的個體化穿刺方案，根據前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA） 值范圍和患者的預期壽命，選擇不同的穿刺方案。

3.重復穿刺 由于標準的6點系統穿刺活檢術假陰性率較高，對于6點穿刺活檢陰性而仍有活檢指征者是否進行重復穿刺曾經是一個很棘手的問題。最近資料表明，對初次活檢陰性的高危患者重進行復穿刺是十分必要的[27]。Applewhite等[28]對6點穿刺活檢陰性者用13點法進行重復穿刺，陽性率提高了38.4%。Stewart等[29]用充分的前列腺細針穿刺技術分別對6點穿刺法和13點穿刺法陰性患者進行重復穿刺，結果顯示陽性率分別提高了34%和30%。Borboroglu等[30]對6點穿刺活檢陰性者進行廣泛多點重復穿刺，平均穿刺22.5個點，陽性率增加了30%。Djavan等[31]對第1次穿刺活檢陰性者6周后進行第2次穿刺，仍為陰性者8周后進行第3次穿刺，最多者穿刺達4次，各次陽性率分別為22%、10%、5%、4%。

總之，一種理想的前列腺穿刺活檢術應具備較高的敏感性和特異性，操作簡便，經濟且并發癥少。各種多點穿刺活檢法是在標準的6點系統前列腺穿刺活檢術的基礎上改進而來的，雖然各有臨床應用上的優勢，但相互之間缺乏對比性，仍有待于積累豐富的臨床資料，以便能形成一種最佳的標準前列腺穿刺活檢術式。

三、并發癥

前列腺穿刺活檢的并發癥一般都比較輕微，常見的有出血、疼痛、感染、血管迷走神經反應、不適等，通過應用抗生素、止血藥及對癥處理一般均能緩解。

1.出血 出血是前列腺穿刺活檢后最常見的并發癥，包括血尿、血精、直腸出血等，發生率分別為 12.5%[33]～80%[17]、5.1%[34]～78.3%[35]、1.3%[36]～58.6%[37]。一般均較輕且多為自限性，無需特殊處理。穿刺時應使探頭與直腸粘膜緊貼，以免出血，術后行直腸指診明確有無出血，如發現顯著的直腸出血，將適量的棉條塞入直腸留置幾小時可有效止血。

2.疼痛 疼痛主要與直腸超聲探頭及穿刺進入時直腸括約肌痙攣有關，Han等[38]的研究發現腸道預備、鎮痛法和穿刺針數是影響術中疼痛的獨立因素。適當進行灌腸預備和使用止痛藥或麻醉劑可以緩解術中和術后疼痛和不適感。

3.感染 感染表現為發熱、寒戰、尿路感染、菌血癥等，前列腺穿刺活檢后很少有患者發生感染。預防性應用抗生素和術后8h內飲水3000ml左右均可減少感染的發生。

4.尿儲溜 發生率為0.2%[39]～10%[40]，多發生于穿刺超過12點的患者，可行導尿處理，予超聲檢查原因，排除血腫等。

5.血管迷走神經反應 血管迷走神經反應通常是由穿刺時患者緊張及直腸擴張導致胃腸道血管擴張和大腦供血不足引起，分3度，輕度：大量出汗，伴或不伴心動過緩，收縮壓≥90mmHg；中度：收縮壓＜90mmHg；重度：伴有嚴重的神經系統反應，如癲癇發作，意識喪失等。

四、結論

超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術是確診前列腺癌的最主要方法。要施行該術，有必要做好控制疼痛和抗生素預防應用，以及適當的腸道預備。沒有明確的證據顯示增加穿刺點的數目能夠明顯提高前列腺癌的檢出率，但是，可以通過在前列腺的外側帶適當增加穿刺點來能提高陽性率。對初次活檢陰性但又高度懷疑前列腺癌的患者，有必要進行重復穿刺。既往在手指指引下的盲穿法因隨意性較大，穿刺部位欠準確，且容易遺漏手指無法觸到的微小病變，所以已被超聲引導下的穿刺所取代，該法已成為前列腺癌診斷的全標準[5]。

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