2種方法治療尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位的療效比較

徐文華，傅 宇，袁曉軍，李俊寧，曹盛生

（宜春市人民醫院骨科，江西 宜春336000）

尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位為肘關節常見骨折脫位之一，宜早期切開復位內固定治療［1］。“8”字鋼絲內固定和螺釘內固定方法因其有固定不確切、影響肘關節功能等缺點，目前已很少使用。而現在臨床中使用較多的是解剖鋼板內固定和克氏針張力帶內固定治療尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位。2007年10月至2010年10月宜春市人民醫院骨科分別采用以上2種方法治療尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位患者，并對其療效作一比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位患者39例，男28例，女11例，年齡15～56歲，平均（36±6.5）歲。致傷原因：車禍傷24例，墜落傷8例，摔傷4例，鈍器擊傷3例。所有患者均在傷后1周內進行手術。將39例患者按隨機數字表法分為2組，解剖鋼板內固定組18例，按Delee，JC分類（1984年）標準［將骨折分為4型：1A型（關節內撕脫性骨折）、1B型（關節外撕脫性骨折）、2型（橫形或斜形骨折）、3型（粉碎性骨折）及4型（靠近或合并冠狀突的骨折）］，其中2型3例，3型7例，4型8例；張力帶內固定組21例，2型6例，3型6例，4型9例。2組患者姓別、年齡、致傷原因及骨折分型等比較差異均無統計學意義（均P＜0.05）。

1.2 治療方法

2組患者均采用臂叢麻醉或全身麻醉，患肢上止血帶，術野常規消毒、鋪巾。取肘后縱行切口，緊貼尺骨鷹嘴外緣，切一長6～10cm的手術切口，切開皮下組織后，向兩側剝離骨膜，暴露骨折端，清理血腫及碎骨片，用點狀復位鉗直視下復位骨折，如有難以復位的骨折碎塊，用可吸收線或絲線作暫時固定，C臂X線機透視下確定骨折復位良好。解剖鋼板內固定組：縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側剝離，利于放置鋼板。選擇長度合適的解剖鋼板放置于尺骨鷹嘴后方，位于尺骨嵴上，鷹嘴部用松質骨螺釘固定，尺骨干部用皮質骨螺釘固定，先擰入鷹嘴端的拉力螺釘，注意術中勿打入關節軟骨面，骨折端加壓后擰入尺骨干皮質骨螺釘內固定。張力帶內固定組：經骨折端平行鉆入2枚克氏針，在骨折遠端3cm處橫向鉆1個直徑2.0mm骨孔，通過骨孔穿1根直徑為1.0mm的鋼絲，按“8”字交叉于骨折處，繞過突出克氏針，將鋼絲收緊打結，折彎克氏針尾端并打入骨內，將張力帶鋼絲壓在下面。2組術中攝X線片證實骨折及脫位復位后長臂石膏托制動，解剖鋼板內固定組制動1～2周，張力帶內固定組制動3周。去除外固定后盡早開始肘關節屈伸及前臂旋轉活動的肘關節功能康復鍛煉。

1.3 肘關節功能評價標準

按美國特種外科醫院（hospital of special surgery，HSS）肘關節功能評價標準［2］，對肘關節疼痛、功能（包括活動、持久性和整體使用情況等）方面進行評估，即疼痛50分，功能活動50分（活動30分、持久性8分、整體使用情況12分）。優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分。

1.4 統計學方法

2 結果

39例患者均順利完成手術，傷口均一期愈合，術后獲7～19個月的隨訪，平均12個月，無骨折移位及骨不愈合。2組療效的比較見表1。

表1 2組患者療效的比較

3 討論

尺骨鷹嘴骨折合并肘關節前脫位損傷的受傷機制是常繼發于嚴重創傷或高能量的損傷，直接作用于前臂近端后側的外力比較強大，使尺橈骨同時向前移位，產生肘關節前脫位，由于肱骨滑車對鷹嘴的阻擋，致使其在冠狀突水平發生骨折，在骨折端和肱橈關節水平的平面上，產生明顯的不穩定。由于常常是直接暴力創傷所致，故尺骨鷹嘴或近端的骨折大多呈粉碎狀骨折。骨折的形態決定了這種骨折更適合于用解剖鋼板內固定，而不是張力帶內固定。因為此種骨折不具備張力帶內固定的3個基本條件：1）內固定物承受張力；2）骨骼承受壓力；3）對側皮質有完整的支撐。否則會造成尺骨鷹嘴壓縮和變短，使鷹嘴半月切跡與肱骨滑車關節面對合欠佳，影響關節活動，導致創傷性關節炎的發生。

本研究結果顯示，解剖鋼板內固定組的優良率為88.9%，明顯高于張力帶內固定組的71.4%（P＜0.05）。尺骨鷹嘴骨折多波及半月切跡關節面，屬關節內骨折，任何殘留的關節面不整齊都會引起活動受限、恢復延遲和創傷性關節炎，因此對于移位的尺骨鷹嘴骨折患者應首選切開復位內固定治療，具體的治療方法選擇取決于骨折的性質、部位、粉碎的程度和患者的年齡等［1］。手術應該達到2個目的：1）對尺骨鷹嘴骨折的準確復位，保持半月切跡的軟骨面光滑、連續；2）堅強牢固的內固定，以便進行早期的主、被動功能鍛煉，防止關節不穩及預防骨性關節炎的發生。雖然張力帶內固定已被廣泛應用于臨床，并取得了一定的臨床療效，但鷹嘴粉碎性骨折時，應用張力帶內固定，勢必會造成鷹嘴壓迫和變短，使半月切跡與滑車關節面對合異常，影響關節活動，導致創傷性骨關節炎的發生，故這些骨折的形態決定其適宜鋼板固定而不宜用張力帶。而且張力帶內固定時易造成克氏針尾滑出皮下引起疼痛、皮膚破潰等并發癥［3］。張力帶治療鷹嘴粉碎性骨折時，需要附加外固定的時間長于鋼板內固定，這不利于肘關節早期功能鍛煉。有文獻報道，對所有移位的鷹嘴關節內骨折使用鋼板和螺絲釘固定比采用Weber和Vasey張力帶固定效果更好［4］。如果將鋼板和螺絲釘置于鷹嘴的內側面或外側面，可避免鋼板置于較少皮下組織處，使金屬物突出的問題少些。然而，這種固定在生物力學方面是不牢靠的，易于早期失敗［4］，而應將鋼板放置在尺骨背側后方嵴上，而不能放在內側或外側緣，這樣可使鋼板起到類似張力帶的作用，否則可能發生鋼板失效導致骨折不愈合。本研究中采用的解剖鋼板的近端按尺骨近端背面設計，鷹嘴部分呈勺狀，位于嵴部分的鋼板有一定弧度，完全符合骨骼的解剖外形。應用時將肱三頭肌腱從中間劈開，稍向兩側剝離，使鋼板緊貼骨面，然后再將劈開的肌腱縫合可以很好的貼附于嵴上，可以獲得良好的固定效果。T.M.Swor等［5］認為這種骨折的形態決定其適用于鋼板，鷹嘴鋼板有類似加壓鋼板作用，能承受更大剪力，并可通過拉力螺釘將冠狀突固定，缺點在于切口長，骨折處骨膜剝離較廣泛，創傷大，費用較張力帶內固定高。

總之，筆者認為，解剖鋼板內固定術式具有固定可靠、確實等優點，若骨折脫位復位后肘關節比較穩定，術后即可以不用外固定或縮短使用外固定的時間，使患者術后盡早地開始進行患肘屈伸及前臂旋轉活動的康復鍛煉，這樣就減少了創傷性關節炎等并發癥的發生，最大程度地恢復患肢功能。

［1］ 眭杰，方文，童立苗.尺骨鷹嘴骨折兩種治療方法的療效比較［J］.中國骨傷，2008，21（1）：60－61.

［2］ 劉云鵬，劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］.北京：清華大學出版社，2002：205－206.

［3］ Chalidis B E，Sachinis N C，Samoladas E P，et al.Is tension band wiring technique the“gold standard”for the treatment of olecranon fractures？A long term functional outcome study［J］.J Orthop Surg Res，2008，22：3－9.

［4］ 張杰，王鈞，李亞明，等.鷹嘴鉤鋼板與張力帶鋼絲治療尺骨鷹嘴骨折的療效評價［J］.生物骨科材料與臨床研究，2005，2（2）：37－38.

［5］ Swor T M，Watkins J P，Bahr A，et al.Results of plate fixation of type 1bolecranon fractures in 24horses［J］.Equine Vet J，2003，35（7）：670－675.