新農合定點醫療機構服務利用與農民“看病難看病貴”問題實證研究：北京地區2009年調查數據分析

王紅漫

(北京大學 醫學人文研究院，北京100191)

為了有效緩解農民“因病致貧、因病返貧”現象的發生，我國自2003年起實施了新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)，并選擇304個縣(市)先行試點，截止到2008年底，全國已有2729個縣(區、市)開展了新農合，參合農民8.15億人，參合率為91.5%［1］。制度實施5年以來，農民的“看病難、看病貴”問題得到改善，越來越多的農民可以在家附近就可以接受醫療服務。那么農民對定點醫療機構衛生服務的利用和評價如何，“看病難、看病貴”得到多大程度的緩解，這些都是本研究關注的焦點。本文通過對北京市13個區(縣)的新農合政策的主要決策者和具體方案制定者、鄉鎮級和村級執行者，以及直接涉及方的鄉鎮衛生院、市、區醫院、民營醫院座談、深層訪談，廣泛收集基層工作人員對當前農村衛生政策的取向和意見，并抽取經濟發展好、中、差3個區(縣)深入到農民中間進行實證調查，了解農民的真實想法，擬通過統計分析找出影響定點醫療機構服務的重要因素，為進一步完善政策提出建議。

一、數據及方法

(一)調查對象

本研究資料來源于北京大學全球健康與社會發展研究中心2009年在我國北京地區的一項調查。北京市有農業人口的區縣共13個，按照人均收入水平分為三層，每層隨機抽取一個區縣，分別是順義區、昌平區和平谷區。此次調查以戶為單位進行抽樣，每戶重點調查1人，按照各區戶籍總數的2‰進行抽樣計算樣本量，共調查8個鄉鎮，20個村，586戶家庭(詳見表1)。

表1 調查對象個人/家庭基本情況

變量 N 百分比(%)無業失業或合同工207 35.4工人或商業人員 53 9.1年平均收入(元) 小于3000 29 5.1 3000-8000 111 19.4 8000-12000 137 24.0 12000-20000 149 26.0 20000以上 146 25.5用于醫療的費用 500元以下 118 20.8 500-5000 333 58.6 5000-10000 80 14.1 10000元以上 37 6.5醫療支出占年收入的比例 ＜20% 333 59.5 20%- 104 18.6 40%- 123 22.0

(二)方法

此次調查分為深入訪談和問卷調查兩部分。對市、區(縣)級和鄉鎮級新農合管理人員進行深入訪談，了解樣本區的新農合政策;對樣本區內農民進行入戶問卷調查，調查員由經過培訓的北京大學醫學部本科生和研究生組成，重點調查農民的人口學特征、對“看病難看病貴”的態度、對定點醫療機構的利用情況與評價。

(三)統計學方法

調查數據使用Epidata3.0進行平行雙錄入，SPSS13.0和Excel完成統計分析。

二、結果分析

(一)“看病難”與“看病貴”

1.主要原因

調查對象中25.3%認為看病難，74.2%認為看病貴，“看病難”的主要原因是等候時間長(見圖1)，另外有33.8%的人選擇了其它，這些觀點主要包括基層定點醫院的作息時間與農民就診時間矛盾，轉院困難，基層醫院醫生少、藥品不足。在認為“看病難”的農民中，33.0%認為在市級醫院難，24.5%認為在區縣醫院難，17.2%認為鄉鎮衛生院難;而認為市級醫院看病難的農民有42.9%，認為等候時間長，34.3%認為掛號困難，31.4%認為交通不方便。看病貴的主要原因是藥費貴與檢查費貴，比例分別為77.0%和60.1%(見圖2)，這一結果與2007年調查結果基本一致，但略低于2007年［2］。

圖1 “看病難”的主要原因

圖2 “看病貴”的主要原因

2.“看病貴”與滿意度

農民對“看病貴”的態度會影響其對新農合效果的滿意度(見表2)，結果反映出近20%的農民認為“看病貴”使新農合發揮作用不足，農民對定點醫療機構費用的不滿將可能影響到農民對新農合效果的評價，對定點醫療機構費用的控制也會提高農民對新農合實施的滿意度。

表2 “看病貴”對效果滿意度的影響

3.“看病難”與“看病貴”的緩解程度

42.7%的農民認為看病方便多了(見圖3)，該結果與2007年調查結果不同，認為看病方便的比例高于2007年的21%。關于“看病貴”，11.0%的人認為新農合大大減輕了看病貴的問題(見圖4)，47.2%認為與理想還有差距，該結果也與2007年有不同，認為大大減輕的比例高于 2007 年的3%［2］。

圖3 新農合在多大程度減輕了看病難的問題

圖4 新農合多大程度減輕了看病貴的問題

(二)定點醫療機構衛生服務利用狀況

在調查樣本中，兩周患病率①兩周患病率=前兩周內患病人(次)數/調查人數*100%;第四次國家衛生服務調查結果顯示，2008年調查地區居民的兩周患病率為18.9%。(除慢性病以外)12.7%，低于2008年調查的全國水平(18.9%);住院率16.7%，首診醫院45.9%為區醫院，44.3%為鄉鎮衛生院或村衛生室;家里有已被診斷為“慢性病”的家庭占55.0%(患病率順位為心腦血管疾病29.4%，糖尿病13.6%，消化系統疾病2.9%，慢性肺疾病2.6%，腰頸椎疾病2.6%，精神疾病0.9%)。36.7%的家庭中在過去一年有人患了花錢比較多的疾病，其中5.3%超過了家庭支付能力，另外的31.4%還能支付的起。82.6%的人傾向到定點醫療機構就診，91.2%的受調查者家庭距定點醫療機構最近。當問及大病去哪級醫院時，72.5%的調查對象選擇區縣醫院，主要原因是認為區縣醫院的技術、設備條件較好;當問及小病去哪里就診時，57.9%首選去村衛生室或者社區衛生服務站，22.8%去鄉鎮醫院，主要原因是認為看病方便，另外有14.9%不去醫院，通過自己買一些藥物解決(見表3)。

表3 農民對醫療服務機構的認識與利用情況

續表3

3.農民對各級定點醫療機構評價

在服務態度方面，農民評價為較好的是村衛生室;在醫療設備方面，農民認為較好的是區縣醫院;在醫護技術水平方面，較好的是區縣醫院;認為藥品價格高于市場價比例較高的是區縣醫院;經常主動上門提供信息和服務的是村衛生室。區縣、鄉鎮、村三級醫院在這五個方面的比例存在著明顯上升和下降趨勢，區縣醫院在醫療設備、醫護技術水平有優勢，但是在服務態度、藥價和提供健康服務的主動性上，鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室的作用更大(見表4)。

表4 農民對各級合作醫療定點機構評價

三、討論

(一)“看病難”問題大有改善

“看病難”是醫療服務供不應求的一種體現，本研究的“看病難”主要指醫療衛生服務的可及性。地理可及性在京郊農村得到了較好解決，絕大部分農民距離定點醫院很近，認為看病方便的比例較2007年提高一倍，“看病難”問題得到很大改善。盡管如此，仍然有近三分之一的農民認為存在“看病難”問題，主要難在市級大醫院和區縣級醫院。醫療資源分配不平衡時我國“看病難”的根源之一，一方面，先進設備、高技術人員集中在大城市的醫院，雖然醫療資源豐富，但面向人群也很廣大，北京大醫院不僅服務本地而且面向全國［2］，該現象在上海市同樣存在［3］;另一方面，鄉鎮衛生院社會功能弱化，缺乏成本效益和相應的社會效益［4］，使本來有效的醫療資源不能高效利用，本次研究結果也能反映出這樣的問題，農民得大病首選區縣醫院較多，而小病則首選村衛生室或自己買藥較多，鄉鎮衛生院存在能力不足的問題。雖然在一些區縣實行有區別的補償比例來促進患者合理分流，但是農民對這種形式和轉診頗有微詞，甚至當成看病難的原因。

(二)“看病貴”比例仍然較高

“看病貴”是醫療機構服務價格高低與患者支付能力程度的反映［5］，本研究中近五分之一的農民認為“看病貴”使新農合發揮作用不足，農民對醫療費用的不滿影響到對新農合政策的評價。“看病貴”的問題體現在兩個方面，一方面主要原因仍然是藥費貴和檢查費貴，一半受調查農民都認為定點醫療機構藥價高于市場價，而且隨著醫院級別的增高該比例也在增高;另一方面，在定點醫院存在不合理診療行為，40%的農民都有這樣的感受，開貴藥、開好藥、重復檢查等增加了額外醫療費用，使本來感覺“看病貴”的農民雪上加霜。該現象安徽省一項調查結果［6］也有體現，近60%農民認為基層定點醫院藥價高，20%認為存在不合理診療行為。以上結果說明，新農合政策在降低醫院費用、減輕“看病貴”的程度上發揮的作用是有限的。

(三)農民對定點醫院評價不高

二級以上醫院在醫療設備、醫護人員技術水平上有優勢;鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構在服務態度、價格以及主動提供健康服務方面有優勢，在新農合實施方面有宣傳透、籌資快、藥價穩等特點［7］，但在實際調查中農民對定點醫院的滿意度并不高，只有20%農民有自己比較滿意的定點醫療機構，將近一半的農民認為定點醫院存在不合理行為。基層醫療機構本應發揮自身優勢為農民提供更加便利的服務，但是技術、設備的不足成為主要的制約因素，常文虎等［8］2006年對北京市鄉鎮衛生院配置情況研究表明，基層醫療機構人員存在“三多兩少”局面，改善衛生院人員結構仍然任重道遠。因此提高基層醫護人員的技術水平對發揮基層醫療機構的優勢有著重要作用。一方面，醫務人員技術水平提高，將會提高診治水平，特別是首診質量，提高農民對基層醫療機構的信任，做到小病在鄉村基層醫療機構就可以解決，減輕“看病難”;另一方面，基層醫療機構可以發揮其價格和服務態度好的優勢，留住更多病人，并憑借便利的地理條件，提供上門健康服務，為慢性病人提供家庭護理，有效提高村民的健康水平。

有鑒于此，提出以下幾點建議。

四、建議

(一)完善新型衛生服務網絡，發揮各類醫療機構優勢

建議按照覆蓋半徑和人口稠密狀況重新配置醫療資源，使地方醫療資源的配置維度由行政建制維度轉化為以人為本的按需維度。醫療資源的布局調整中，關鍵是地理布局調整和產權布局的調整有機結合。

一是提出按資質分類處理。區分資質較好衛生院和資質較差衛生院處理辦法。

二是政府要進一步開放競爭，落實定點醫院優勝劣汰。按照《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發［2002］13號)中關于要“建設社會化衛生服務網絡……可以由政府、社會、個人舉辦的醫療機構組成，要打破部門和所有制界限……發揮市場機制的作用”的精神，建議在完善醫療市場監督體系的基礎上，適當擴大定點醫院的范圍，把可及性好、醫療水平高和服務態度好的醫院(包括民營醫院)納入合作醫療體系，形成市場競爭機制，有利于降低藥品價格、提高服務水平。

三是在地理布局調整中細化產權布局調整的具體舉措，防止國有資產流失。由地理指數和效益指數綜合確立信息網級:三級網、二級網、四級網。

四是產權管理要發揮“鯰魚效應”。要采取多樣化的處理策略，使之能平穩進行，解決新農合供方瓶頸問題。

(二)研發新型醫療技術配置，降低農民就醫診療成本

自主創新，科技為民，研發新型醫療技術設備，并使其合理配置，從而大幅度降低醫療診斷成本，提高農村衛生醫療水平。建議建設“面向農村及鄉鎮醫療衛生的現代化標準體系”，以國產化、經濟型的高科技集成化的檢查和化驗設備降低直接成本，標準化、網格化的電子診斷結果和病歷可在不同醫院使用，達到減少重復檢查，資源共享，并推行遠程診斷，實現降低農民就醫診療成本的目的。經濟型的高科技集成化的檢驗設備，使標準化、網格化的電子診斷結果和病歷在不同醫院使用，正是國家“十一五”規劃“自主創新”思想和黨的十七大提出解決民生問題的一個具體體現。網格化的信息系統能為廣大農村地區醫療衛生情況提供翔實的原始信息，從而實現利用高科技成果，依靠儀器設備及試劑耗材國產化，大幅度降低醫療診斷成本，提高診療水平，實現農村醫療衛生跨躍式發展的體系，同時還可以有效防止醫療“軍備競賽”對國家和百姓經濟的沖擊①《2006年中國衛生統計提要》有統計數字表明，我國目前每萬人擁有的大型醫療檢查設備數量，有的突破經濟發達國家的水平。中國一個城市的CT比全英國都多。。

(三)建立新型人才流動模式，提高鄉鎮衛生醫療水平

提高鄉鎮衛生院醫療水平，使農民獲得可靠的醫療保障，就必須打破現行的各級醫院各自為政的格局，建立新的人才流動模式的長效機制，促進優秀醫療人才向鄉鎮衛生院流動。具體建議:政府衛生行政主管部門把三級醫院到二級醫院、二級醫院再到一級鄉鎮衛生院的專業技術人員組合成一個動態的人員循環整體，要求各級醫療機構業績優秀的醫護人員，在固定時間(兩年或五年)內到各級醫療機構輪流工作;將其工作業績作為醫護人員執業資格、獎金評定以及職稱評審的一項重要指標。可設定當年工作所在醫院的級別越低，其業績在獎金評定和職稱評審時所占比重越大的條件。考慮到專科醫院以及綜合醫院有專科優勢的醫護科室，就診患者與綜合醫院不同的狀況，這些醫療機構的部分醫護人員可以在相應專科醫院體系中循環。各級政府要提供經濟與職稱待遇補償政策，以保證鄉鎮衛生院對上級醫療機構優秀人才具有積極的吸引力。

(四)統籌網絡建設，實現信息資源全市共享

建議從前瞻性、高起點考慮，要求全市執行部門與醫療機構逐步實現信息聯通，加快推進新農合信息網絡市、區、鄉、村“四個功能層”建設;強化市政府對區縣經濟發展宏觀調控能力，由市工業和信息委會同衛生局、財政局等研究建設新農合整體規劃信息網絡，統一開發新農合軟件，集籌資管理、經濟測算、基金支出、科研信息、健康監測、決策咨詢等等多種功用于一體，滿足衛生行政綜合管理新農合工作的需要和衛生改革基本要求。

1.把目前我國行業中使用的各類標準列為主要參考，依據確定標準化的居民健康服務項目，參考國際相關標準，把個人責任和服務內容都整合到信息系統中。

2.在轉診過程中，明確不同醫療機構的服務范圍，把醫療機構的服務范圍同標準化流程整合起來。

3.在信息系統中，要體現新型國民健康“雙環式”(即健康狀態“環”、疾病狀態“環”)管理。無論居民處在哪個狀態的“環”中都進入信息跟蹤“環”。

4.根據不同地區的需求量，確定不同醫療機構裝備信息系統的準入標準。

5.在業務層次上，開發分類模塊級，實現各種不同業務組合，達到因地制宜，并能使所有信息通過管理過程得以整合。

［1］中華人民共和國衛生部.2008年我國衛生事業發展統計公報［EB］.Available:http://61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm.2009-3-10/2009-04-29.

［2］王紅漫，陳江.“看病難看病貴”與新型農村合作醫療參與率及其影響因素實證研究［J］.《國外醫學》衛生經濟分冊，2009，26(2):85-93.

［3］胡善聯.上海市“看病難、看病貴”成因和對策研究［J］.衛生經濟研究，2006，(2):21-23.

［4］王紅漫.大國衛生之論［M］.北京:北京大學出版社，2006.

［5］黃志強.“看病貴、看病難”的經濟分析與對策研究［J］.地方財政研究，2007，(4):44-47.

［6］閆志，周靜.安徽省新型農村合作醫療實施現狀調查分析［J］. 實用全科醫學，2008，6(2):292-293.

［7］顧平，劉雅芹，李京濤.村衛生室在新型農村合作醫療中的作用［J］. 社區醫學雜志，2008，6(2):14-15.

［8］常文虎，俞金枝.北京市鄉鎮衛生院資源配置基本情況［J］. 中華醫院管理雜志，2007，23(4):217-219.