多途徑中心靜脈置管導管異位的比較分析

郭 琴,范玉霞,向亞娟,張麗萍

多途徑中心靜脈置管(PICC)是指經外周靜脈置入并開口于中心靜脈的導管。經多途徑的中心靜脈置管因其操作簡單、留置時間長,適用于需要大量、長時間輸液及輸入刺激性大的藥物,近年來,在臨床中應用廣泛。但在置管后常會出現各種并發癥,導管異位就是置管后常見的并發癥之一,異位后的導管需要進行調管,否則,會因異位的不同部位而引起相應的并發癥,如調管不成功,則需重新置管,不僅增加病人的痛苦也增加病人的經濟負擔。我科2010年1月—2010年6月經多途徑置入中心靜脈導管195例,異位24例,現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行中心靜脈置管共195例,其中男114例,女81例;年齡12歲～82歲,平均 44.6歲;均為惡性腫瘤病人;行PICC置管135例,頸外靜脈置管42例,股靜脈置管18例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 按照中心靜脈置管的操作規程行PICC、頸外靜脈及股靜脈置管。置管后行攝片X線,以導管尖端位于縱隔內,平第6后肋～第8后肋水平,即上腔靜脈根部和右心耳為正確位置;如導管尖端位于第8后肋以下或位于上腔靜脈以上的各級靜脈為導管異位。

1.2.2 調管方法 在攝片X線示導管異位后,撤除局部敷料,以消毒液充分消毒穿刺點局部、導管外露部分及肝素帽,鋪無菌治療巾及洞巾,將導管退出至攝片X線結果所示導管異位的長度大于5 cm。安置體位:PICC置管的病人,抬高床頭45°,囑其將頭側向置管側,使下頜骨緊貼鎖骨;頸外靜脈置管的病人,抬高床頭30°～40°,操作者的左手在繃緊皮膚的同時,按壓胸鎖乳突肌的內側緣(頸內靜脈走向的位置);股靜脈置管的病人取平臥位,穿刺側大腿外展,臀下墊一軟枕。助手在肝素帽處連接無菌生理鹽水,邊推邊送,將導管送入預定長度。調管后再行X線攝片,確定調管是否成功。

2 結果

2.1 不同途徑中心靜脈置管導管異位發生率情況(見表1)

表1 不同途徑中心靜脈置管導管異位發生率情況

2.2 PICC及頸外靜脈置管常見導管異位部位(見表2)

表2 PICC及頸外靜脈置管常見導管異位部位(n=24)

3 討論

3.1 導管異位的發生情況 不同途徑的中心靜脈置管導管異位的發生率有明顯差異。有國外文獻報道,1 654人次PICC置管中,163例發生導管異位,發生率為10%[1],國內作者報道441例PICC置管中,33例發生異位,發生率為7.5%[2]。在本組資料中,135例PICC置管中,13例發生異位,發生率為9.63%,與上述文獻報道相近。對于頸外靜脈及股靜脈置管導管異位的發生率,無相關文獻報道。本組資料中,42例頸外靜脈置管中,9例發生異位,發生率為21.42%。其中,24例左側頸外靜脈置管中,8例發生異位,發生率為33.33%;18例右側頸外靜脈置管中,1例發生異位,發生率為5.56%。18例股靜脈置管中,2例發生異位,發生率為11.11%。由此可見,PICC置管導管異位的發生率最低,而頸外靜脈置管導管異位的發生率則較高,因此,在臨床護理工作中,在條件允許的情況下(治療方案、血管條件、經濟情況、病人的合作性、導管維護可及性等)盡量選擇PICC置管。

3.2 發生導管異位的原因分析

3.2.1 PICC導管異位的原因及預防 PICC導管異位的部位常見于近側及對側頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈及右心房。異位于近側頸內靜脈主要是由于病人的體位不當引起。在送管時讓病人的頭盡量側向穿刺側,使下頜骨緊貼鎖骨,對頸部有疾患不能側頭的病人,可讓助手在送管時幫助按壓穿刺側胸鎖乳突肌前緣,以壓迫頸內靜脈,阻止導管進入頸內靜脈。導管異位于鎖骨下靜脈和腋靜脈主要是由于病人緊張、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣,或以頭靜脈作為穿刺血管引起。對于因血管收縮或痙攣引起的送管不順,可讓病人適當休息或熱敷穿刺點上方;以頭靜脈作為穿刺血管時,發生導管異位的病人一般操作者在送管時可發生送管不順或在抽回血時能感覺回血不暢,因此,如遇送管不順時可改變病人的手臂,從而改變頭靜脈入鎖骨下靜脈的角度,使導管送入上腔靜脈。導管異位于右心房,主要是由于體外測量長度不能非常準確地顯示體內靜脈的解剖,以此,較易發生此部位的異位。此外,有研究報道,半坐臥位可顯著的減少PICC導管異位的發生率[3]。

3.2.2 頸外靜脈置管導管異位的原因與預防 由于頸外靜脈屬淺靜脈系統,血流緩慢,血管壁上有瓣膜,其行徑長而彎曲,因此,導管異位的發生率較高。穿刺時,操作者的左手在繃緊皮膚的同時,按壓胸鎖乳突肌的前緣,可預防導管異位于頸內靜脈。在送管到預定長度后,在抽回血通暢的情況下,可將導管的導絲再次送入導管,如導絲能順利送入導管內,并達到置入導管的長度,一般能判斷導管無打折,如導絲不能順利送入,說明導管有打折現象,應將導管退出,重新送管。

3.2.3 股靜脈置管導管異位的原因與預防 置管時病人的體位不當及操作者手法不當是導管異位的主要原因。在穿刺時,講穿刺側肢體外展,臀下墊一軟枕,抬高臀部能預防導管異位的發生。

3.3 導管異位后的處理及效果 在攝片X線示導管異位后,不可盲目拔管,以免增加病人的痛苦和經濟負擔。可在嚴格無菌的情況,按作者前面所描述的調管方法,進行調管。調管后再行X線攝片,確定導管的位置。本組資料中,24例導管異位中,20例經一次調管后導管位置正確;1例經2次調管后導管位置正確;3例調管失敗,重新置管。3例調管失敗的管道中,1例為PICC,2例為頸外靜脈置管。

3.4 導管異位病人的心理護理 在病人簽中心靜脈置管同意書時,應向病人講明有可能發生導管異位及發生后的處理,以取得病人及其家屬的知情同意,預防醫療糾紛的發生。一旦發生導管異位,應做好病人及家屬的心理護理,消除病人的緊張情緒,取得病人的配合,提高調管的成功率。

綜上所述,不同途徑的中心靜脈置管其導管異位的發生率有明顯差異,在條件允許的情況下,應首選經貴要靜脈穿刺的PICC置管,同時,擺好體位,減少導管異位的發生[4]。

[1] Trerotola S,T hompson S,Chittams J,et al.Analy sis of tip mapposition and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedside by a dedicated nursing team[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(4):512-518.

[2] 黃艷,朱雁,趙江麗,等.經外周靜脈穿刺中心靜脈置管導管異位分析與改進對策[J].齊魯護理雜志,2010,4(16):31-32.

[3] 呂玉芳,周小香,王曉珍.半坐臥位在預防 PICC導管異位中的作用[J].護士進修雜志,2009,24(20):1870-1872.

[4] 覃國程.循證護理在外院帶入PICC導管維護中的應用[J].全科護理,2010,8(10C):2763-2764.