帕金森病認(rèn)知功能障礙的調(diào)查研究

栗 莉

人民日?qǐng)?bào)社門(mén)診部，北京 100733

有關(guān)帕金森病（parkinson disease，PD）認(rèn)知功能的研究近年逐漸受到重視，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，PD患者早期即出現(xiàn)執(zhí)行功能的下降。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）量表是目前最有影響力的認(rèn)知功能篩查工具，是迄今為止對(duì)總體認(rèn)知功能篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其中包括定向力、記憶力、計(jì)算力、命名、復(fù)述、運(yùn)用技能、閱讀理解、表達(dá)、視空間等方面的測(cè)試，共30個(gè)條目，總分30分。在以往的臨床應(yīng)用及研究中，MMSE對(duì)癡呆患者的篩查起到了決定性的作用。隨著輕度認(rèn)知障礙逐漸引起人們的重視，研究者發(fā)現(xiàn)，部分MMSE得分在正常范圍的人群已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知功能下降的癥狀，因此，需要一種較MMSE更加靈敏的認(rèn)知篩查工具進(jìn)行檢查。本研究選擇蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表對(duì)PD患者認(rèn)知功能障礙情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年12月～2007年12月在我院門(mén)診就診的散發(fā)性PD患者101例，分為病例組和對(duì)照組。病例組為帕金森病癡呆患者 53 例，年齡 39～88 歲，平均（70.35±11.34）歲。 對(duì)照組為帕金森病非癡呆患者48例，年齡49～88歲，平均（75.44±8.97）歲。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱腦占位、血管病變及其他有影像改變的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，所有診斷均經(jīng)兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同完成。兩組性別、文化程度、職業(yè)、既往病史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)英國(guó)帕金森病腦庫(kù)制訂的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合英國(guó)帕金森病腦庫(kù)制訂的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②1年后隱匿出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的認(rèn)知障礙，且此認(rèn)知障礙足以影響患者的日常生活能力；③排除由系統(tǒng)或代謝性疾病引起的抑郁及精神障礙、藥物的副作用或其他有錐體外系癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。

1.3 方法

調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、受教育程度等基線資料。采用國(guó)際及國(guó)內(nèi)通用的PD評(píng)價(jià)量表UPDRS評(píng)分及Hoehn-Yeah分級(jí)評(píng)估PD嚴(yán)重程度。認(rèn)知功能評(píng)估采用MMSE量表、MoCA量表、畫(huà)鐘試驗(yàn)，要求患者在清醒及服藥后1 h進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估者為神經(jīng)科專科醫(yī)生。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

MMSE量表正常值：文盲≥17分，小學(xué)≥20分，中學(xué)及以上學(xué)歷≥24分。MoCA量表正常值：受教育年限小于12年者≥25分，其他≥26分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Access數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問(wèn)卷回收情況

參加調(diào)查的共101例患者，其中100例完成MMSE量表，應(yīng)答率為99.0%，95例完成MoCA量表檢查，應(yīng)答率為94.1%。

2.2 兩組MMSE量表及MoCA量表得分情況

兩組MMSE量表總均分、MoCA量表總均分及畫(huà)鐘試驗(yàn)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），對(duì)照組明顯高于病例組。見(jiàn)表1。MMSE量表各項(xiàng)得分情況比較顯示，病例組的定向力、記憶力、計(jì)算力、運(yùn)動(dòng)技能、閱讀理解、表達(dá)和視空間能力得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而命名及復(fù)述能力兩項(xiàng)得分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。MoCA量表各項(xiàng)得分情況顯示，病例組組各項(xiàng)得分均低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表1 兩組MMSE量表總均分、MoCA量表總均分及畫(huà)鐘試驗(yàn)得分情況比較（，分）

表1 兩組MMSE量表總均分、MoCA量表總均分及畫(huà)鐘試驗(yàn)得分情況比較（，分）

類別 病例組（n=53） 對(duì)照組（n=48） t值 P值MMSE量表MOCA量表畫(huà)鐘試驗(yàn)20.96±5.5416.79±5.222.07±0.9828.92±1.1127.84±1.142.97±0.17-8.83-11.71-5.19＜0.001＜0.001＜0.001

表2 兩組MMSE量表各項(xiàng)得分情況比較（，分）

表2 兩組MMSE量表各項(xiàng)得分情況比較（，分）

項(xiàng)目 病例組（n=53） 對(duì)照組（n=48） t值 P值定向能力時(shí)間地點(diǎn)記憶力即刻延遲計(jì)算能力命名能力復(fù)述能力運(yùn)用技能能力閱讀理解能力表達(dá)能力視空間能力3.6±1.664.51±1.104.95±0.335.00±0.54-4.82-2.70＜0.001＜0.012.77±0.571.47±0.982.21±1.421.93±0.340.65±0.481.98±1.040.84±0.370.60±0.500.45±0.502.97±0.162.68±0.584.86±0.422.07±0.280.81±0.402.76±0.501.00±0.261.00±0.170.92±0.28-2.12-6.56-10.94-1.26-1.60-4.19-2.65-4.86-5.01＜0.05＜0.001＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001＜0.01＜0.001＜0.001

表3 兩組MoCA量表各項(xiàng)得分情況比較（，分）

表3 兩組MoCA量表各項(xiàng)得分情況比較（，分）

項(xiàng)目 病例組（n=53） 對(duì)照組（n=48） t值 P值視空間能力命名能力注意力語(yǔ)言能力抽象思維能力計(jì)算能力延遲記憶能力定向能力2.61±1.452.39±0.796.44±2.001.50±1.001.04±0.792.21±1.420.61±1.035.36±1.164.55±1.032.84±0.5210.51±0.692.88±0.341.81±0.404.86±0.423.66±1.076.00±2.76-6.08-2.66-11.76-7.33-4.89-10.94-11.23-3.14＜0.001＜0.01＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.01

3 討論

MoCA量表是Ziad制訂的評(píng)價(jià)輕度認(rèn)知功能損害的量表，選擇輕度認(rèn)知功能損害患者最易受損、篩選檢查又最適合應(yīng)用的項(xiàng)目。測(cè)試內(nèi)容包括即刻及延遲記憶能力、視覺(jué)空間能力、定向能力等；采用持續(xù)注意任務(wù)、連續(xù)加減任務(wù)和向前及向后數(shù)數(shù)評(píng)估注意、集中和工作記憶能力；采用命名不熟悉動(dòng)物任務(wù)，復(fù)重2句句法復(fù)雜的句子和陳述流利任務(wù)評(píng)估語(yǔ)言能力；最后，評(píng)估時(shí)間定向和地點(diǎn)定向能力；總分30分，10 min內(nèi)完成測(cè)試。經(jīng)國(guó)外人群測(cè)試，將≥26分定為正常，教育年限＜12年者25分以上為正常。MoCA量表在國(guó)內(nèi)尚未廣泛采用，但已有關(guān)于該量表中文版本評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]。本研究通過(guò)對(duì)PD輕度認(rèn)知功能損傷的人群進(jìn)行MoCA量表檢查發(fā)現(xiàn)，MoCA量表的應(yīng)答率較好，雖然其應(yīng)答率低于MMSE量表，但接受測(cè)試者均能認(rèn)真完成測(cè)試內(nèi)容，較好地解決了MMSE測(cè)試過(guò)程中部分受試者感覺(jué)任務(wù)過(guò)于簡(jiǎn)單而不愿回答的問(wèn)題，特別對(duì)認(rèn)知功能正常和輕度受損者可提高應(yīng)答率。以往國(guó)內(nèi)外多數(shù)關(guān)于MoCA量表的研究和評(píng)測(cè)多是針對(duì)阿爾茨海默病和輕度認(rèn)知功能障礙者進(jìn)行的，在帕金森病癡呆患者中進(jìn)行的相關(guān)研究較少。但近年來(lái)關(guān)于PD認(rèn)知功能障礙的研究逐漸受到關(guān)注。既往有研究認(rèn)為，PD的認(rèn)知功能損害有不同于阿爾茨海默病的特點(diǎn)，表現(xiàn)為注意力、執(zhí)行能力、視空間能力和檢索性記憶障礙[1-2]，且早期PD患者即存在額葉認(rèn)知功能的下降，即“皮質(zhì)下癡呆”，以執(zhí)行能力下降表現(xiàn)為主[2]。

本研究通過(guò)MMSE量表、MoCA量表、畫(huà)鐘試驗(yàn)對(duì)PD患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試發(fā)現(xiàn)，帕金森病癡呆患者的視空間及執(zhí)行能力、注意力、延遲回憶及計(jì)算力與帕金森病非癡呆患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示帕金森病癡呆患者的認(rèn)知功能在輸入信息、信息儲(chǔ)存、執(zhí)行能力、短時(shí)記憶、延遲記憶等方面均有下降。其中，MMSE量表中記憶力、計(jì)算力、運(yùn)用技能和視空間幾項(xiàng)測(cè)試兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組命名、復(fù)述得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明PD患者語(yǔ)言和文字加工能力的喪失較輕。MoCA量表中視空間、延遲記憶、注意力、語(yǔ)言、計(jì)算力方面的測(cè)試，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而命名、定向力兩組差異相對(duì)較少（P＜0.01），與MMSE的測(cè)試結(jié)果變化基本一致。執(zhí)行功能的下降被認(rèn)為是PD認(rèn)知損傷、癡呆的核心[3-5]，相對(duì)MMSE量表，MoCA量表強(qiáng)化了對(duì)于視空間和執(zhí)行功能的分析，通過(guò)連線和空間圖形的模仿測(cè)試患者額葉皮層下的執(zhí)行功能，較MMSE更敏感，有利于早期發(fā)現(xiàn)PD患者易損的認(rèn)知功能成分[6-7]。畫(huà)鐘試驗(yàn)是另一常用的認(rèn)知評(píng)估手段，主要檢測(cè)記憶力、執(zhí)行功能、視覺(jué)記憶及圖形重建能力等，對(duì)于PD患者的認(rèn)知損傷也是較為敏感的一種檢測(cè)手段。本研究中帕金森病癡呆患者與非癡呆患者在畫(huà)鐘試驗(yàn)中得分的差異也驗(yàn)證了PD認(rèn)知功能的損傷涉及額葉執(zhí)行功能及注意力等多個(gè)方面。筆者認(rèn)為，后續(xù)研究可以將帕金森病癡呆患者進(jìn)一步分為輕度認(rèn)知功能損傷組和癡呆組，以研究PD患者較早受到累及的相關(guān)認(rèn)知功能成分。

綜上所述，MoCA量表近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查，但對(duì)于PD的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)尚較少使用。本研究通過(guò)此量表對(duì)PD患者認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)PD患者在額葉功能方面受損明顯，顳葉記憶功能損害程度相對(duì)較輕，這與以往的研究結(jié)果一致[8-10]。但MoCA量表在應(yīng)用中也遇到一些問(wèn)題，如連線試驗(yàn)難度較高，有些文化程度較低的測(cè)試者不能理解測(cè)試的要求，從而導(dǎo)致得分低，因此，在實(shí)踐中還需進(jìn)一步完善MoCA量表的臨床應(yīng)用，確定中國(guó)人群不同文化程度的劃界標(biāo)準(zhǔn)。

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