宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的研究

陶春梅，張大微，初曉麗，郭海香，黃麗萍，全望華

廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518104

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其中，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血居首位[1]。當(dāng)孕婦存在瘢痕子宮、重度子癇前期、前置胎盤、巨大兒等產(chǎn)后出血高危因素時(shí)，產(chǎn)后出血的發(fā)生率更高。背帶式縫合術(shù)即B-Lynch縫合術(shù)是1993年英國(guó)MifonKeynes醫(yī)院首次報(bào)道的一種新的控制產(chǎn)后出血的縫合方法，武霞等[2]在B-Lynch外科縫扎術(shù)啟示下設(shè)計(jì)出X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，效果顯著。本研究收集我院2010年8月～2011年8月采用宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血20例，分析其控制產(chǎn)后出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2011年8月我院剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的患者40例，將其隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組20例，年齡20～43歲，平均 29.5歲；孕周 32～41周；產(chǎn)次 1～3次。對(duì)照組20例，年齡 21～42歲，平均 29.7歲；孕周 33～41周；產(chǎn)次1～3次。兩組患者年齡、孕齡、孕產(chǎn)次等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用硬膜外阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，手術(shù)指征為瘢痕子宮、雙胎妊娠、頭盆不稱、前置胎盤、巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、重度子癇前期。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，先給予縮宮素、卡前列甲酯、卡前列氨丁三醇（商品名：欣母沛）藥物，按摩子宮促進(jìn)子宮收縮，若不能止血，行手術(shù)治療。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 將整個(gè)子宮體托至腹腔外，查找出血點(diǎn)，上下擠壓子宮估計(jì)縫扎止血成功的可能，用導(dǎo)尿管在宮旁剖宮產(chǎn)切口下3 cm的闊韌帶無血管區(qū)打洞，環(huán)形捆扎子宮下段近宮頸區(qū)，阻斷子宮動(dòng)脈下行支血流，用1號(hào)可吸收線從右側(cè)子宮前壁平切口下緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點(diǎn)進(jìn)針，貫穿全層從內(nèi)膜層出針，再?gòu)耐瑐?cè)平切口上緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點(diǎn)出針，由里向外貫穿全層至漿膜外，將縫線斜拉向左側(cè)繞過宮底近宮角3 cm處，拉向子宮后壁，于左側(cè)骶韌帶上方，垂直從漿膜外進(jìn)針至宮腔內(nèi)出針，橫行至右側(cè)骶韌帶上方，由宮腔內(nèi)穿向?qū)m腔外出針，再將縫線繞過過右側(cè)宮底距宮角3 cm處繞向子宮前壁，于子宮切口左側(cè)平切口上緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點(diǎn)進(jìn)針，向下在宮前壁平切口下緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點(diǎn)出針；助手加壓子宮成壓縮狀后首尾打結(jié)，打結(jié)后鋒線和子宮間可容一指為宜，縫合完畢后縫線在子宮前壁呈X形狀，故稱X形子宮縫扎術(shù)。子宮縫扎完畢后，觀察15 min，檢查止血完好，將子宮放入腹腔，注意子宮切口有無滲血、子宮顏色、陰道流血，若無異常，再縫合子宮切口，拆除導(dǎo)尿管，可關(guān)腹。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的“8”字縫合，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，宮腔填塞紗條。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、子宮切除數(shù)、產(chǎn)褥病率 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、子宮切除數(shù)差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組。兩組產(chǎn)后42 d復(fù)查B超均未見異常；無一例因血液循環(huán)不良或再出血而行二次手術(shù)或子宮切除。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、子宮切除情況比較

3 討論

3.1 宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血

子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，占產(chǎn)后出血的70%～80%[3]，常用的治療方法有按摩子宮，促子宮收縮藥物，宮腔填紗，子宮動(dòng)脈結(jié)扎，盆腔血管結(jié)扎等。宮腔填紗有隱匿性出血、容易并發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈止血術(shù)要求高，成功率相對(duì)低，為40%～73%[4]，側(cè)支循環(huán)建立后仍有再出血的可能；有些醫(yī)院開展導(dǎo)管動(dòng)脈栓手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)院因條件限制無法進(jìn)行。當(dāng)上述方法無效時(shí)，為了挽救產(chǎn)婦生命只有行產(chǎn)婦子宮切除術(shù)。背帶式縫合術(shù)即B-Lynch縫合術(shù)是1993年英國(guó)MifonKeynes醫(yī)院首次報(bào)道的一種新的控制產(chǎn)后出血的縫合方法，較動(dòng)脈縫扎簡(jiǎn)單，尤其適用于剖宮產(chǎn)經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性出血，可以避免子宮切除，減少輸血，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。武霞等[2]在B-Lynch外科縫扎術(shù)啟示下設(shè)計(jì)了X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，并避免了子宮切除等不良結(jié)局的發(fā)生。本研究實(shí)驗(yàn)組采用宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需特殊設(shè)備，解剖清晰，手術(shù)時(shí)間短，止血迅速，持久可靠，早期正確應(yīng)用可最大限度避免切除子宮及希恩氏綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生，保證了患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)手術(shù)時(shí)間短，產(chǎn)后出血量明顯少于傳統(tǒng)術(shù)式，產(chǎn)褥病率低，具有療效確切、價(jià)格低廉、方便快捷容易掌握的特點(diǎn)。用導(dǎo)尿管捆扎宮頸后暫時(shí)阻斷血流，使術(shù)野更清楚，減少出血量，尤其對(duì)前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的治療更有效[5]。周金鳳[6]采用子宮體環(huán)形捆扎術(shù)止血迅速，可有效地控制遲緩性宮縮乏力性產(chǎn)后出血。子宮體環(huán)形捆扎先暫時(shí)阻斷了子宮血流，行X形子宮縫扎完畢后可拆除，具有可逆性，采用可吸收線縫合子宮，縫線相互交叉壓迫，不必?fù)?dān)心因子宮收縮后縫線從兩側(cè)角部滑脫[2]，避免造成術(shù)后腸管或其他組織嵌頓等并發(fā)癥。X形子宮縫扎技術(shù)有很強(qiáng)的實(shí)用性，在目前的醫(yī)療水平下，特別是基層醫(yī)院可作為剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力出血的治療首選。

3.2 應(yīng)用宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)需要注意的問題

術(shù)前雙手?jǐn)D壓宮體，充分估計(jì)縫合的成功機(jī)會(huì)，術(shù)中縫合時(shí)進(jìn)出針不要太靠近子宮邊緣，以防損傷子宮動(dòng)脈，引起血腫；稍向下分離膀胱反折腹膜，以免損傷膀胱；4個(gè)進(jìn)出針點(diǎn)前后對(duì)稱，穿透全層，保證在拉線用力時(shí)均勻，子宮前后壁受力對(duì)稱、均衡；術(shù)中助手邊用力向下向內(nèi)擠壓同時(shí)拉緊，打結(jié)時(shí)避免太緊或太松，以提起后容手指為宜，太緊會(huì)影響血運(yùn)，太松不能止血；術(shù)中配合縮宮素的使用，保證子宮處于收縮狀態(tài)；縫合后觀察15 min，觀察子宮切口有無滲血、子宮顏色、陰道流血情況。宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)適用于子宮收縮乏力性出血，在藥物治療、按摩子宮無效后盡早運(yùn)用，尤其是對(duì)于有高危因素的剖宮產(chǎn)如羊水過多、瘢痕子宮、重度子癇前期、產(chǎn)程延長(zhǎng)、合并慢性全身性疾病等，如果發(fā)現(xiàn)術(shù)中有出血傾向，在使用藥物治療無效后應(yīng)及早實(shí)施該手術(shù)。前置胎盤目前實(shí)施2例療效較好，但仍需大樣本證實(shí)。宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，避免出血過多貽誤搶救時(shí)機(jī)而切除子宮，甚至引起產(chǎn)婦死亡。

總之，宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)方法簡(jiǎn)單，易行，操作省時(shí)安全，損傷小，見效較快，療效好，避免子宮切除，可較好地控制產(chǎn)后出血，既減少了患者因輸血產(chǎn)生的高額費(fèi)用，也從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度少于其他相關(guān)手術(shù)或藥物產(chǎn)生的費(fèi)用，最終使患者早日康復(fù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少了孕產(chǎn)婦的死亡率，有重大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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