異丙酚復合瑞芬太尼單肺通氣麻醉對患者的影響

田 華，向登國，吳述軒

湖北省恩施自治州中心醫院麻醉科，湖北 恩施 445000

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）麻醉在提供有效通氣的同時，使術側肺萎縮，為術者提供了良好的術野暴露，且能有效地分隔雙肺通氣，患側肺完全萎陷，由健側肺單獨完成血氣交換[1]，推動了胸心外科的快速發展。但麻醉時常由于無通氣肺的血液沒有得到充分氧合，存在部分靜脈血，造成流入左心室的血液動靜脈血摻雜，導致PaO2下降[1]。不同的麻醉方法及麻醉用藥會對肺內分流產生不同程度的影響。為了探索對開胸手術患者呼吸、循環和應激反應影響較小的單肺通氣麻醉方法，現對60例單肺通氣麻醉患者的臨床資料進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2010年6月我院收治的開胸側臥位患者60例，其中，男38例，女22例；年齡15～72歲，平均（52.3±4.5）歲；身高 155～174 cm；體重 42～79 kg；ASAⅠ～Ⅱ級。術前均無精神、神經疾病史，無藥物過敏、惡心嘔吐史，48 h內未使用過影響心血管及阿片類藥物，無麻醉禁忌證，均未發現心、肺、肝、腎及內分泌等系統疾病。肺癌根治術37例，食管癌根治術5例，肺大泡切除術12例，支氣管擴張行病灶切除術6例。將60例患者隨機分為觀察組（Ⅰ組）和對照組（Ⅱ組），每組各30例，兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 1。

1.2 方法

術前30 min肌注硫酸阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，進入手術室后采用多功能監護儀連續監測心率（HR）、收縮壓（SPB）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）并開放靜脈液體通道。麻醉誘導采用靜注咪達唑侖3 mg，患者入睡后靜注維庫溴銨 0.1～0.2 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，異丙酚 1～2 mg/kg，去氮給氧3 min后行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡定位。Ⅰ組：麻醉維持給予持續輸注 0.10～0.25 μg/（kg·min）瑞芬太尼和血漿靶控1～3 μg/ml異丙酚，間斷靜脈注射維庫溴胺0.02 mg/kg；Ⅱ組：麻醉維持給予持續輸注 0.10～0.25 μg/（kg·min）瑞芬太尼和吸入1%～3%濃度的異氟醚，間斷靜注維庫溴銨0.02 mg/kg。兩組均采用美國產Ohmeda 210麻醉呼吸機行機械通氣，采用麻醉深度監測儀連續監測麻醉深度指數（CSI），使CSI值維持在36～60之間；監測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），使 PetCO2維持在 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間。MAP的波動幅度≤20%為基礎值，如出現SBP＜90 mm Hg，則靜注麻黃素 5～10 mg；如出現HR＞120次/min，則靜注艾司洛爾 20 mg，HR＜50 次/min，則靜注阿托品 0.5 mg；如出現 DBP＞100 mm Hg 或 SBP＞160 mm Hg，則靜滴硝酸甘油 0.05 mg；在手術結束前10 min，使用微量泵注入鹽酸右美托咪定1 μg/kg，再以0.1 μg/kg鹽酸右美托咪定加入10 ml生理鹽水中緩慢（10～15 min）靜注進行維持。術畢患者呼吸恢復，在吸入空氣時SpO2≥96%，呼之能睜眼時拔出氣管導管。

1.3 評價指標

連續監測HR、DBP、SBP等情況。分別于麻醉前基礎值（T0）、手術切皮前 5 min（T1）、切皮后 5 min（T2）、切皮后 30 min（OLV 期間，T3）和術畢前 10 min（T4）采集橈動脈血 3 ml，評價兩組患者的血氣分析指標（SpO2、PaO2、PaCO2）和應激反應程度[血管緊張素Ⅱ、胰島素（INS）、白介素-6（IL-6）和皮質醇（Cor）]。隨訪觀察患者術中、術后的不良反應，如煩躁、惡心、嘔吐等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SpO2及血氣變化情況

T3時，Ⅰ組SpO2顯著高于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T4時，Ⅰ組 PaO2顯著高于Ⅱ組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表 2。

2.2 兩組血壓及心率變化情況

T1時，Ⅰ組SBP顯著低于Ⅱ組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；T1、T4時，Ⅰ組 HR 顯著低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T1時，Ⅰ組 DBP 顯著高于Ⅱ組，T4時，Ⅰ組 DBP顯著低于于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組應激激素變化情況

T3、T4時，Ⅰ組Cor顯著低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.01，P＜0.05）；T4時，Ⅰ組血管緊張素Ⅱ顯著高于Ⅱ組（P＜0.05）；T1、T2、T3、T4時，Ⅰ組 IL-6 顯著低于Ⅱ組（P＜0.01）；各個時刻兩組INS比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表1 兩組一般情況比較（）

表1 兩組一般情況比較（）

組別 例數 男/女（例） 年齡（歲） 體重（kg） 麻醉用藥至切皮時間（min） 麻醉維持時間（min） 蘇醒時間（min）Ⅰ組Ⅱ組303019/1118/1250.11±11.2348.13±12.3165.17±10.2268.22±11.2033.94±6.2635.63±5.59156.37±43.56138.33±51.2214.29±5.7213.52±6.51

表2 兩組SpO2及血氣變化情況比較（）

表2 兩組SpO2及血氣變化情況比較（）

注：與Ⅱ組比較,▲P＜0.05,△P＜0.01；與本組麻醉前比較,★P＜0.05,☆P＜0.01

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）pH SpO2（%）PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）pH SpO2（%）PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）7.41±0.0497.35±1.1138.65±2.7887.22±13.097.40±0.0396.87±1.6540.67±3.5691.26±15.127.37±0.03☆99.87±0.18☆42.35±6.87☆283.86±89.69△7.36±0.04☆98.86±0.78★43.43±5.23★215.55±66.257.38±0.02☆99.43±0.67☆43.68±4.23★300.97±90.97△7.38±0.02☆98.65±1.07★45.12±3.89☆208.77±56.607.35±0.05☆97.66±2.54▲45.33±9.67☆198.31±76.147.34±0.05☆94.86±7.2248.56±8.21☆140.12±88.787.34±0.05☆99.24±0.67☆44.03±9.37☆322.98±89.45△7.34±0.04☆99.23±0.87★46.78±6.12☆218.08±73.23

表3 兩組患者血壓及心率變化情況比較（）

表3 兩組患者血壓及心率變化情況比較（）

注：與Ⅱ組比較,▲P＜0.05,△P＜0.01；與本組麻醉前比較,★P＜0.05,☆P＜0.01

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）HR（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）87.52±10.45126.56±11.4576.23±9.5489.35±9.32118.78±13.1277.12±7.6778.67±11.23▲117.65±8.78☆△78.56±13.33▲88.67±8.12138.32±15.1467.78±9.6793.56±12.23120.67±12.2378.43±9.7886.54±13.22115.34±8.6780.22±8.6796.35±12.67116.76±31.5876.55±9.6792.34±13.55114.78±9.7878.57±8.6580.23±9.56▲115.43±11.76★75.66±10.33▲91.46±15.67115.67±10.2380.12±8.21

表4 兩組患者應激反應激素水平變化情況比較（）

表4 兩組患者應激反應激素水平變化情況比較（）

注：與Ⅱ組比較,▲P＜0.05,△P＜0.01；與本組麻醉前比較，★P＜0.05,☆P＜0.01

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組（n=30）Ⅱ組（n=30）血管緊張素Ⅱ（ng/L）Cor（μg/L）IL-6（ng/L）INS（μU/ml）血管緊張素Ⅱ（ng/L）Cor（μg/L）IL-6（ng/L）INS（μU/ml）142.12±36.72215.12±63.4586.23±23.5422.23±17.12129.22±20.33256.23±43.1282.12±21.3415.56±4.34171.12±18.67167.12±23.3433.23±6.24△16.23±3.67137.45±32.32189.56±34.3383.34±18.4517.12±3.56196.23±16.67143.23±21.67★39.34±12.12△15.22±3.56155.23±30.45155.67±26.23★97.45±23.5618.12±17.45218.34±18.53147.22±32.23△57.67±15.2321.68±7.33146.22±27.34277.22±40.45☆83.34±25.2318.56±20.34275.34±28.12▲256.12±28.56☆▲38.43±7.23△25.22±9.34116.23±23.56★341.56±37.23103.56±21.3421.23±7.45

2.4 兩組并發癥比較

兩組均未出現術中知曉、蘇醒延遲和術后躁動現象，氣管拔除后導管平穩。術后惡心、嘔吐Ⅰ組出現1例，Ⅱ組出現2例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

術前對患者進行麻醉，是減少患者痛苦、保證手術順利進行和取得成功的重要條件。患者進行開胸側臥位時，由于重力作用使下肺的血液顯著多于上肺，造成單肺通氣時缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）。 有研究表明，HPV可使占血流總量40%的非通氣肺血流減少至20%[2]。這種生理性保護反應有效地預防了因單肺通氣導致的低氧血癥。Groh等[3]研究表明，吸入性麻醉藥（氨氟烷、異氟烷、七氟烷等）能不同程度地抑制HPV，增加肺內分流，且呈劑量相關性。而靜脈麻醉藥如異丙酚對HPV的抑制作用不明顯，可保持O2和CO2的正常交換，維持肺較好的順應性，pH值變化也較輕，PaCO2、PaO2保持相對穩定，可預防長時間正壓通氣造成的應激反應及肺損傷，對肺部具有一定保護作用[4]。

開胸側臥位單肺通氣和術中開胸探查都會使患者產生較大的生理反應，麻醉深度監護儀、新型麻醉藥物以及靜脈麻醉給藥方法的應用都保證了一定的麻醉深度，成為胸科單肺通氣更為安全的麻醉選擇。本研究結果顯示，兩種麻醉方法都能迅速完成患者的麻醉誘導，這與CSI的監測有關。CSI和常規的麻醉方法相比，全麻恢復時間短、麻醉藥用量少且與腦電雙頻譜指數（BIS）同樣可通過監測患者的鎮靜程度使麻醉深度得到較好的維持[5]。兩組術中SpO2與PaO2水平發生較大變化，這可能與術中pH下降，PaCO2升高導致氧合血紅蛋白解離曲線向右側偏移有關。Ⅰ組的氧合情況顯著優于Ⅱ組，可維持較為平穩的呼吸，這可能與異丙酚復合瑞芬太尼TIVA下行OLV對HPV影響小有關。

機體對傷害性刺激產生的應激反應可通過BP和HR來間接反映。本研究結果顯示，Ⅰ組與Ⅱ組相比，具有較為平穩的麻醉誘導與蘇醒時的血液動力學指標，間接反映了Ⅰ組能夠較好地抑制氣管插管和蘇醒前的應激反應，這主要是由于異丙酚復合瑞芬太尼的協同作用[6]，降低了各自藥物劑量，達到既保證患者術后快速蘇醒的質量，術畢患者蘇醒時疼痛減輕甚至無痛，也使麻醉過程相對平穩和易于控制。機體對傷害性刺激產生的應激反應可以通過應激激素血管緊張素Ⅱ、Cor、細胞因子IL-6和INS來反應。本研究結果顯示，Ⅰ組多個時間段的Cor和IL-6與顯著低于Ⅱ組，說明全憑靜脈麻醉組應激反應更加輕微。兩組患者術后均有惡心、嘔吐的不良反應發生，用藥后緩解，未見其他明顯的術中、術后并發癥。

綜上所述，異丙酚復合瑞芬太尼相對于異氟醚復合瑞芬太尼行OLV麻醉，易維持良好的麻醉深度，對患者呼吸、循環系統、應激反應的影響輕微，術中、術后未見明顯并發癥，值得臨床推廣。

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[2]Watanabe S,Noguchi E,Yanada S,et al.Sequential changes of arteral oxygen tension in the supine position during one-lung ventilation[J].Anesth Analg,2006,90:28-34.

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[6]郭雪梅.瑞芬太尼復合異丙酚和異丙酚用于人工流產術的比較[J].內蒙古中醫藥,2010,29(10):70-71.