我國國家基本藥物制度實施的現狀與問題思考

張瑞華，陳春素，吳艷飛，陳曉佳

(成都中醫藥大學管理學院，四川 成都 611137)

建立基本藥物的供應保障體系是醫藥衛生體制改革(以下簡稱新醫改)的戰略目標之一[1]。2009年8月18日《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的發布，這標志著我國國家基本藥物制度實施工作正式啟動。至2010年，《關于建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》(國辦發[2010]56號)及《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》(國辦發[2010]62號)文件相繼出臺，國家基本藥物配套政策基本齊備。按照年度目標要求，2010年全國各地應在60%的政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度，2011年實施面應達到100%。實施近兩年來，各地按照要求積極推行并結合本地實際進行了有益的探索與創新。筆者擬通過對全國各地國家基本藥物制度實施現狀的分析，總結可借鑒的經驗及教訓，為其進一步完善提供參考。

1 實施的總體情況

1.1 覆蓋面及增補目錄情況

截至2011年5月底，全國已有超過80%政府辦基層醫療衛生機構實施了基本藥物制度[1]，總體已達“2010年實行面達60%”的目標要求。有16個省(自治區、市)提前實現了全覆蓋(如浙江、云南、湖北等)，但也有個別省進展情況不容樂觀，如貴州覆蓋率不足30%。《國家基本藥物目錄(基層2009年版)》共307個品種，其中化學藥品和生物制品205個品種，中成藥102個品種。各省(自治區、市)均結合地方實際制定了增補目錄，部分情況見表1。所列省(自治區、市)增補目錄品種平均達198個品種，上海增補最多(381個品種)，青海增補最少(100個品種);絕大多數省(自治區、市)增補目錄中的西藥品種數多于中藥品種數，有些地方還增補了民族藥。江蘇早在2009年底就已確定了292個品種的增補目錄;而貴州2010年6月才出臺基本藥物實施意見，2011年4月份出臺增補目錄，品種也較少(110個品種)。

1.2 基本藥物的招標采購

招標采購環節是實施基本藥物制度工作的重點環節，影響到基本藥物的配備和可獲得性。各省(自治區、市)因地制宜探索了不同的招標采購模式，較突出的是“安徽模式”，即“雙信封招標、量價掛鉤、單一貨源承諾、生產企業承擔配送責任”[2]，實現了全省藥價平均降幅超過40%，比醫療機構的實際采購價降低了8%。以此模式為基礎，國辦發[2010]56號文件提出了雙信封招標、集中采購、集中支付藥款等要求。文件強調，既要執行上述“規定動作”，更要在實際操作中講策略，注重方式和技巧;既要按照文件規定的方向和路徑開展工作，也要堅持原則性和靈活性的統一，結合當地實際情況不斷探索完善。在此背景下，重慶的“藥品交易所”模式值得關注:作為全國首家藥品交易所，藥品可以像股票、期貨那樣成交;通過三方綁定、壓縮中間環節、評價管理、價格保密、醫保預付制等創新舉措，藥價平均降低了20%左右，并有效保證了配送[3]。

表1 部分省市自治區基本藥物目錄增補情況(個)

1.3 基本藥物的配備和使用

實現基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，是建立國家基本藥物制度的關鍵。新醫改方案提出:“基本藥物實行統一配送”。各地在此方面進行了有益的探索并取得一定成效。如四川省新津縣作為衛生信息化建設示范縣，以信息化建設為支撐，把藥品供應流程優化再造與縣域衛生信息網絡建設有機結合，搭建了以“零庫存管理、物流外包和第三方結算”為核心的信息化藥品管理平臺，在重塑基層藥品供應體系、探索基層藥房改革、推進“醫藥分開”方面邁出了實質性步伐，形成了頗具特色的“新津模式”。

基本藥物的使用是影響該制度實施的又一重要環節。2010年衛生部發布了《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，各地均啟動了對醫務人員的培訓和對合理用藥的探索。如江西進行了基層醫療機構基本診療路徑研究。該路徑有別于二級以上醫院正在開展的臨床路徑，是針對基層醫療機構診療特點，以基層常見疾病、常用基本檢查、基本用藥為主要內容，突出基本、基礎、基層特色，強調合理首診、安全轉診，著力構建公立醫院與基層機構上下聯系、分工協作、良性互動機制，對規范基層醫療機構醫務人員合理用藥、降低藥品費用起到了重要作用。

1.4 基本藥物的支付報銷

幾乎各地都已將基本藥物納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。如新疆規定參合農牧民若在鄉鎮及縣級定點醫療機構使用基本藥物，報銷時比例提高5%，而在地(州、市)級和自治區級定點醫療機構使用國家基本藥物，報銷時比例提高10%;內蒙古規定基本藥物比非基本藥物報銷提高10%;四川將國家基本藥物和省增補的139個品種納入醫保甲類報銷目錄，省增補的35個品種納入醫保乙類報銷目錄;黑龍江補充基本藥物有7個品種納入醫保甲類報銷目錄，109個品種納入醫保乙類報銷目錄;北京則將基本藥物全部納入醫保甲類報銷目錄。

1.5 基本藥物的零差率銷售補償機制

自實行基藥零差率銷售以來，補償一直是各地關心的話題，各地根據具體情況采取了不同的渠道組合來補償。如廣西建立了財政專項補助資金、新型農村合作醫療基金、城鎮基本醫療保險基金“三位一體”的補償機制，其中的專項補助資金是按試點基層醫療衛生機構2008年和2009年實際銷售藥品發生的年平均費用的15%計算，同時對試點地區鄉鎮衛生院人員基本工資進行財政保障(自治區直管縣年人均補助6000元，非直管縣年人均補助5000元);而新型農村合作醫療基金和基本醫療保險基金則主要采取購買服務的方式，按照參保人員使用基本藥物零差率銷售總額15%的比例進行補償。河北建立了包括公共衛生服務補助、醫療保險基金購買服務補償、風險基金、財政補助等方式的多渠道籌資補償機制，其中風險基金是按基層醫療衛生機構每月業務收入的1%提取，專項用于基層醫療衛生機構醫療事故賠償，防范債務風險。重慶則采取“政府補助+基金購買服務”的方式，并實行“統籌算賬、核定收支、綜合補助”，建立多頭補償機制。安徽采用了定編定崗、核定任務與收支、績效考核補助的辦法核定政府補助，并將基層醫療衛生機構納入公共財政補償體系，所有收支全納入縣級國庫支付中心管理，以及購買服務的多渠道補償機制。

1.6 基本藥物的質量監管及監測評價

《關于基本藥物進行全品種電子監管工作的通知》(國食藥監辦[2010]194號)要求，凡生產基本藥物品種的中標企業，應在今年4月前加入藥品電子監管網并使用藥品電子監管碼統一標識，否則不得參與基本藥物招標采購。目前各省中標醫藥企業電子監管入網率已達100%。藥品監管部門將通過計算機網絡系統，實施藥品生產、流通、儲存、配送直至銷售、使用全過程的監控，消費者也可通過電子監管碼查詢藥品真偽。

1.7 基本藥物制度的實施成效

目前全國有27個省(自治區、市)完成了基本藥物招標采購工作，招標價格平均降幅在25% ～50% ，其中四川、湖南降幅最大，分別達49.79%和53%。由此帶來藥品費用大幅下降，山西、湖南、安徽藥品降幅分別達40.72%，47.12%，50%;藥價下降帶來的是門急診總量上升，如浙江達18.75%。百姓的醫藥負擔得到了切實減輕。又如新津縣在去年3月推行“新津模式”后，藥品管理成本由8.5%降至4.2%，藥品周轉率提高50%，藥品回款時間由兩個月縮減到15 d;基層門診人次同比增長24.2%，住院人次同比增長46.3%，門診均次費用和住院均次費用則分別同比下降21.5%和18.6%。同時基本藥物制度還促進了合理用藥，據新津縣衛生局統計，2010年新津縣花源鎮衛生院一聯抗生素使用比例為27.87%，比2009年下降了10.6%;二聯抗生素使用比例為4.44%，比2009年下降了 17.3%[4]。

2 存在的問題及思考

2.1 零差率多渠道補償政策落實困難

國辦發[2010]62號文件《(關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見)》提出要建立健全穩定長效的多渠道補償機制:一是落實政府對基層醫療衛生機構的專項補助經費，除要求落實按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經費外，強調要逐步提高基本公共衛生服務經費標準;二是調整合并設立一般診療費并納入醫保支付范圍;三是“核定任務、核定收支、績效考核補助”。對通過落實政府專項補助和調整收費項目后，基層醫療衛生機構經常性收入仍不足以彌補經常性支出的差額部分，由同級政府在預算中足額安排。然而在實踐中，由于政府專項補助采取的是分級負擔的方式提供，各地財政壓力狀況不一，致使專項補助這一塊無法有效落實;各地的經濟水平不一，醫保的支付比例不確定，造成各地基層醫療衛生機構零差率銷售所獲得的補償不一;“核定任務，核定收支，績效考核補助”也遭到專家的質疑，認為該方法實際操作性不強。我國基層醫療衛生機構的綜合改革是自基本藥物零差率銷售政策實施后才開始的，要建立績效考核補助機制，尚需加快基層醫療衛生機構體制機制綜合改革的步伐。

2.2 基本藥物供應不足、目錄品種偏少，不能保證用藥需求

基層基本藥物供應不足、常用藥品缺貨現象在一定范圍內普遍存在。有學者針對醫療機構是否出現《基本藥物目錄》內藥品缺貨現象的調研發現，存在藥品供應不足的醫療機構高達64.9%[5]。同時不少地區反映基本藥物品種偏少、不夠用;僅用基本藥物限制了基層衛生院的診療科目與范圍，迫使一些患者舍近求遠到大醫院就醫，不但不方便，反而增加了醫療費用，出現了另一種“看病難”“看病貴”現象;基層衛生院雙向轉診患者從大醫院轉過來后，后續康復治療仍由大醫院指導，而大醫院藥品種類繁多，處方的藥品基本藥物目錄上經常沒有，雙向轉診的實施難以保障。

2.3 藥品招標網絡平臺速度慢，申報購藥計劃難

有不少省(自治區、市)存在藥品招標網絡平臺速度慢、申報購藥計劃難的現象。如有四川醫療機構反映，該省藥品采購交易監督平臺運行速度慢，目前僅60%的基層醫療機構在招標平臺上掛網采購尚且如此，今后180個縣(市、區)的基層醫療機構全部掛網采購后情況可想而知;而涼山州還存在部分衛生院未建立網絡的情況。貴州省藥品招標網絡平臺起步晚，相關的更新信息少且慢。

2.4 村衛生室運行困難

鄉衛生院實行基本藥物制度后門診費用降低，而村衛生站未實行基本藥物制度，費用相對較高，造成民眾為追求廉價醫療而不能就近就醫，致使村衛生室生存困難。若村衛生室實施基本藥物制度，必然面臨如何補助其收入的現實問題。目前有近1/3省(自治區、市)的村衛生室實施了基本藥物零差率銷售，除了個別地方(如山東、浙江、重慶)外，其他地方財政均未予以補償，村醫收入明顯減少，導致村衛生室難以運行。

2.5 醫務人員和老百姓使用基本藥物的積極性不高

雖然各地均進行了基本藥物制度的宣傳，但力度不夠。醫務人員多年養成的用藥習慣以及經濟利益的驅動，造成其不習慣或不愿處方基本藥物。而老百姓對使用基本藥物的好處和意義認識不夠，加之長期的用藥習慣，短時間內難以接受并使用基本藥物。

3 對完善國家基本藥物制度的建議

3.1 落實政府補償責任，盡快完善多渠道財政補償辦法

實施“零差率”銷售政策后，對基層醫療衛生機構的補償機制影響著國家基本藥物制度的順利實施。因此，建立科學合理的補償方法與補償標準對基本藥物制度的實施具有重要的意義。筆者認為，雖然大多數地方把財政資金作為基本藥物制度補償的主體，但因財政支付能力不足，不少地方無法承受龐大的藥品差價而常發生補償不到位或者補償不足的情況。因此，筆者建議應拓展補償渠道，明確多渠道補償主體，確定補償的方法與水平;確定政府逐級分擔比例，因地制宜調整各省市地方政府的分擔比例，確保政府的補償能按時按量到位;繼續提高基本醫療保險對基本藥物的補償水平;建立有效的考核機制，確定補償標準;確保新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險和基本藥物制度的互利共贏。

3.2 啟動全程信息化管理，構建基本藥物陽光平臺

建議構建基本藥物陽光平臺，實現基本藥物政府監管、藥房基本藥物精細化管理、居民自助查詢的信息化整合，探索一條基本藥物從生產企業－供應商－醫療機構－患者的全程信息化動態管理途徑。優化藥品信息化管理，提升藥品招標網絡平臺速度，重塑基層藥品供應體系，實現醫療信息系統與藥品供應系統的信息化整合，杜絕基本藥物供應不足、常用藥品缺貨等現象。

3.3 加強基本藥物目錄增補工作，規范操作流程

為解決基層基本藥物不能滿足實際需求的問題，建議加強基本藥物目錄增補工作，將國家基本藥物目錄的修訂由3年1次調整為2年1次，并監測和評估其使用和影響。建議各省市地方政府依據本地的經濟社會條件及疾病譜變化，遴選地方基本藥物增補目錄，同時規范目錄增補過程中的操作流程，遴選過程應公開、透明，在專家意見與成本效果分析之間求得平衡，同時應充分聽取基層醫務人員的意見。

3.4 多途徑努力解決村衛生室問題

建議將鄉鎮衛生院及村衛生室人員工資、獎金福利、辦公等經費及培訓費全部納入各省財政管理范疇，由各級財政統一核撥;盡快重新核定基層醫療衛生(鄉和村)編制，實行鄉村一體化管理;省財政對村衛生室實行藥品零差率銷售進行補償，增加村醫收入。

3.5 加強培訓與宣傳，提高衛技人員和民眾的認知水平

衛生技術人員是推行國家基本藥物制度的主要人員，他們對該政策的了解程度及應用基本藥物的專業技能，直接影響著該制度的推行。而西部個別省份仍未啟動醫技人員合理用藥的培訓工作，原因之一就是經費缺乏，建議國家酌情給予財政傾斜，以確保基本藥物制度順利實施。在做好衛生技術人員基藥制度培訓的同時，加大輿論宣傳與教育引導工作力度，使廣大老百姓逐步了解、認知實施國家基本藥物制度的目的和意義，促進基層醫療機構持續發展，讓百姓得到真正的實惠。

4 結語

國家基本藥物制度的實施涉及各方利益博弈，各地在穩妥處理各方利益關系、加快推進基本藥物制度的同時，要吸取部分地區的先進經驗及教訓，克服其運行過程中出現的難題。只有各個環節落實到位、配套銜接、有效運轉，才能使基本藥物制度得到貫徹執行，使老百姓真正得到改革帶來的實惠。

[1]高 明，韓在虹，周天嬌.新醫改形勢下基本藥物供應保障體系的構建思路[J].中國藥業，2011，20(8):2－3.

[2]安徽:“雙信封”制度讓質優價廉藥品中標[EB OL].(2011－02－05).http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6715/201102/50749.htm.

[3]中國醫改，重慶作為——重慶藥品交易所[EB OL].(2011－04－26).http://www.cqyjs.com/page/single_news？newsid=94＆newstype=3.

[4]曹 政.信息化助力醫藥分開[N].健康報，2010－05－26.

[5]曾雁冰，楊世民.對基本藥物認知及I臨床應用情況的調查研究[J].中國藥事，2008，22(9):756－762.