醫(yī)療保險費用支付方式的選擇分析與建議

趙奕鈞

(武漢大學政治與公共管理學院，湖北 武漢 430072)

隨著醫(yī)療保險逐漸深入人心，社會老齡化及其疾病譜的變化，醫(yī)療新技術、新藥物的廣泛開發(fā)和利用，醫(yī)療費用與成本的開支越來越大，很多國家都出現了醫(yī)療支出負擔過重的狀況，控制政府醫(yī)療費用支出已成為減輕各國財政負擔的重要方向。各國不得不對醫(yī)療制度進行改革，以適應社會的發(fā)展和滿足人們的醫(yī)療需求，因此，理性地選擇醫(yī)療保險費用支付方式的作用日益凸顯。

1 經濟學分析

1.1 道德風險

醫(yī)療保險費用支付方式的轉變是醫(yī)療保險制度改革的一項重要內容。1963年，阿羅在經濟學領域引入了道德風險這一概念[1]。在醫(yī)療服務供需雙方的資源配置過程中，可以通過抑制道德風險的醫(yī)療費用支付方式正確地引導供需雙方的行為，實現醫(yī)患雙方資源的合理與有效配置，最終實現帕累托最優(yōu)狀況。不同的支付方式對道德風險的抑制程度是不同的。

1.2 兩種支付方式

1.2.1 抑制醫(yī)療服務需方道德風險的支付方式

起付線:這是按需方支付中最常見的一種支付方式。起付線以上的部分由保險公司繳納，以下的部分由需方個人分擔。如圖1所示，參保者患病時所耗費的必要資源為Q1與P1的乘積，當起付線定在Q1時，醫(yī)療消費需求非常低，參保者可能由于起付標準很低而消費Q2與P2的乘積，說明該支付方式不能抑制參保者超額耗費資源的道德風險。如果將起付線定在Q3，那么該支付方式就能抑制道德風險，因為參保者可能節(jié)約醫(yī)療費用。若以Q2為例，當起付線在Q2以下時，參保者的邊際收益大于邊際成本，因為起付線離參保者的必要需求很近;當起付線在Q2以上時，起付線會離參保者的必要需求很遠，其醫(yī)療邊際成本大于邊際收益。總之，起付線這種支付方式既不利于控制醫(yī)療道德風險，也不能履行保險原則，在價格定在很高時起不到保險共擔的作用，而醫(yī)療價格定得較低又不能抑制參保者的道德風險。

圖1 起付線支付方式分析

圖2 封頂線支付方式分析

封頂線:對于保險機構，封頂線在支付范圍上是與起付線是相對應的。特別是對于一些高危人群的慢性病、傳染病等，保險機構選擇封頂線能有效抑制參保者的道德風險。如圖2所示，當必要醫(yī)療需求為Q1時，最高限額標準(封頂線)定在Q1，參保者的道德風險將完全被抑制。若封頂線為Q2以下，則會出現兩種情況。一是在Q1之上Q2之下的時候，參保者的道德風險不能完全控制，由于封頂線超過必要醫(yī)療需求，而會使參保者過多地利用醫(yī)療服務;二是若在Q2和Q3之間，參保者的道德風險將得到完全控制，因為參保者在接受醫(yī)療服務的過程中不愿意花更多的費用，去接受可有可無的醫(yī)療項目。

共付制:又稱按比例自付，是很多保險機構都實行的支付方式。共付制體現了權利和義務對等的原則，在醫(yī)療服務交易中起著不可或缺的地位。

1.2.2 抑制醫(yī)療服務供方道德風險的支付方式

按服務項目付費:這是一種比較傳統(tǒng)的支付方式，屬于后付制的一種形式，應用非常廣泛，但對醫(yī)療服務供方道德風險的抑制作用不大。它主要根據醫(yī)療服務項目的多少進行支付，因此醫(yī)療機構在誘導需求的目標驅使下增加醫(yī)療服務的提供量，最終增加了醫(yī)療保險機構的支付負擔。

總額預付制:這是當今世界上應用較多的一種預付制支付方式。如圖3所示，如果醫(yī)療保險機構給付標準為P2×Q2，而醫(yī)療機構提供給參保者的必要醫(yī)療服務為Q1×P1，那么醫(yī)療機構會把提供給參保者的服務定在不超過Q1的位置以便獲取利潤，此時供方的道德風險并不明顯;但若把給付標準定在Q1，醫(yī)療機構則會提供少于Q1的醫(yī)療服務以便獲利，從而存在道德風險。

圖3 總額預付制支付方式分析

按病種付費:是一種效果較好的醫(yī)療費用管理方法和評估方法，它同時兼顧了保險機構、醫(yī)療機構、參保者三方的利益，能平衡醫(yī)療服務的質量和費用。由于它屬于預付制，醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構在參保者就診之前就以合同或協(xié)議方式規(guī)定了每個病種支付的費用，因此能很好地控制醫(yī)療服務供方的道德風險，實現醫(yī)療資源充分、有效的利用。

2 政策性分析

醫(yī)療保險費用支付方式作為一種補償手段，是國家實行醫(yī)療服務分配的重要組成部分。在世界范圍內考察，最初的支付方式是后付制，雖然給參保者對醫(yī)療服務的需求帶來了很大的選擇性，但卻使醫(yī)療服務供方產生了巨大的誘導需求，為參保者提供過多的醫(yī)療服務，使得醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療服務越來越不能滿足人們的基本需求。因此，很多國家和政府紛紛意識到，改變當前醫(yī)療保險費用支付方式已成為醫(yī)療保險制度改革的一項重要任務，對支付方式的合理選擇成為國家制定政策法規(guī)重點考慮的內容。政策不但是各階層意志最直接、最集中的表達，還是調節(jié)各種利益集團的重要手段，也是為經濟發(fā)展服務的。以下從兩個方面分析醫(yī)療保險費用支付方式選擇的政策性思考。

首先要考慮人口政策[7]。由于世界各國人口狀況不一，有的人口眾多，有的人口較少，人口的差異使得各國實行的人口政策也有差異。醫(yī)療保險費用結算方式的選擇需要充分考慮本國的人口政策和計劃生育政策，因為合理的醫(yī)療保險費用支付方式不但會減輕人民的醫(yī)療負擔，緩解參保者“看病難”“看病貴”的問題，而且在人口少的國家中對間接地實現人口政策(鼓勵生育等)具有重要作用。

其次要考慮經濟政策。一個國家的經濟政策最主要的目的是保持經濟的高速、穩(wěn)定增長，而經濟增長又主要強調效率，醫(yī)療保險費用結算方式的選擇則注重強調社會的公平性。當國家在經濟發(fā)展過程中漠視了社會的公平性時，人們的積極性得不到有效提升，經濟的持續(xù)、快速發(fā)展也會受到制約。因此，一個國家的經濟政策離不開社會的公平性考慮，而醫(yī)療保險費用支付方式的合理選擇將使社會公平性得到有效凸顯。

每一種醫(yī)療保險支付方式都有利有弊，每個國家需要根據自己的實際情況，兼顧參保者、保險機構和醫(yī)療服務提供者三方的利益，控制醫(yī)療服務供需雙方的道德風險，抑制醫(yī)療保險費用的不合理上漲。

3 選擇策略分析與建議

3.1 選擇合理的醫(yī)療保險費用支付方式

醫(yī)療服務的種類非常多，而每類醫(yī)療服務的本質與特征不盡相同，因此應針對每一項具體醫(yī)療服務提供與之配套的醫(yī)療保險費用支付方式。對于慢性病及手術治療等需要的大額醫(yī)療費用，可采取最高限額的支付方式;對于小額醫(yī)療費用，可采用起付線支付方式;而社區(qū)醫(yī)療服務中，可選用按人頭支付的方式。選用的支付方式要符合所提供醫(yī)療服務的要求，以更好地維護醫(yī)患雙方的和諧關系，使醫(yī)療資源得到高效、合理的分配和利用。

3.2 確定合理的醫(yī)療保險費用支付比例

作為補償醫(yī)療資源消耗的一種有力手段，醫(yī)療保險費用支付方式的合理確定能使醫(yī)療服務供需雙方的行為得到正確的指引，使醫(yī)療費用得到有效的控制。合理地確定醫(yī)療保險費用支付的比例需要考慮兩個方面的問題。首先，參保者的支付比例應合理。目前醫(yī)療保險費用支付方式總體從由后付制向預付制的方向發(fā)展，醫(yī)療保險機構把資金支付權利轉移給了醫(yī)療服務提供者，而后者為獲取更多的利潤而可能給患者提供較少的醫(yī)療服務項目，參保者在接受醫(yī)療服務過程中可能因此而增加支付比例，這與合理確定醫(yī)療保險費用支付方式的目標是違背的。其次，醫(yī)療保險機構支付的比例要合理。在確定醫(yī)療保險機構的支付比例前應考慮到參保者的健康狀況、發(fā)病率、年齡等因素，否則會使醫(yī)療保險機構財務負擔加重。

3.3 建立基于總額預付制與后付制相聯(lián)系的費用支付方式

預付制能很好地控制醫(yī)療費用，促進衛(wèi)生資源的有效利用，但后付制則對提高醫(yī)療服務質量和增加參保者醫(yī)療服務選擇具有重要的意義。因此，在以總額預付制為基礎的前提下，實行后付制既能減少醫(yī)療費用，也能提高醫(yī)療機構醫(yī)療服務的質量。

3.4 創(chuàng)建公平的市場競爭環(huán)境，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

醫(yī)療衛(wèi)生市場是一個非完全競爭市場，存在信息非對稱和醫(yī)療服務壟斷等現象，限制了市場作用的發(fā)揮。而市場發(fā)揮作用，能提高醫(yī)療服務機構資源配置的效率，增強其發(fā)展活力。只有在公平的市場競爭環(huán)境下，才能最終進行支付方式的合理選擇。

3.5 國家應公布醫(yī)療保險費用結算辦法的相關法律和法規(guī)

醫(yī)療保險費用結算辦法的不同選擇，產生的效果會有很大的差異。支付方式選擇后付制，由于醫(yī)療服務提供者會對醫(yī)療服務進行自然壟斷等現象，導致患者負擔比例加重。國家應作為干預者，適當地干預醫(yī)療保險費用支付方式的選擇，使之趨于合理化，對結算辦法存在問題的某些區(qū)域及時予以糾正，使醫(yī)療費用結算方式步入法制化軌道。

3.6 建立混合型醫(yī)療保險費用支付方式

每一種支付方式都有利有弊，如果將多種支付方式組合在一起，找到供需雙方的平衡點，既滿足醫(yī)療服務供方的需求，又滿足參保者的基本醫(yī)療需求，有利于控制當前醫(yī)療費用的不斷上漲和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。

3.7 完善醫(yī)療項目收費制度，加快其他幾種付費制度的建設

我國目前采用的醫(yī)療保險費用支付方式主耍是按服務項目付費的預付制支付方式。盡管這種支付方式符合市場規(guī)律、操作直觀，易于理解和掌握，但在實際運行過程中也存在諸多弊端。因此，我國應在不斷完善醫(yī)療項目收費制度(如政府宏觀管理醫(yī)療價格)的基礎上，學習發(fā)達國家的醫(yī)療保險費用支付方式，大力發(fā)展按病種付費的支付方式，確立醫(yī)療保險項目的價格體系。此外，應加快其他幾種付費制度的建設，如建立一套與疾病分類系統(tǒng)相對應的醫(yī)療付費系統(tǒng)，但要根據國情和實際情況，立足于基本醫(yī)療服務，先選擇一些容易控制費用的病種試行，并逐步推廣。

3.8 應與醫(yī)務人員和醫(yī)療服務提供者的激勵機制相結合

醫(yī)務人員或醫(yī)療機構為獲取更大利益，可能采取一些違背道德的行為。醫(yī)療保險機構作為第三方，在為醫(yī)療機構支付費用(現階段中國是按服務項目付費，國際上流行按病種付費)的同時應考慮激勵機制。例如，對于實行按服務項目付費的支付方式，醫(yī)療保險機構應對醫(yī)療機構或醫(yī)務人員為防止醫(yī)療資源浪費、提供更適合醫(yī)療服務的行為給予一定的獎勵。

[1]毛 瑛，陳 鋼.醫(yī)療保險支付方式的經濟分析[J].當代經濟科學，2008，7(4):99－104.