電視胸腔鏡輔助下小切口肺癌手術的臨床研究

柳 曦，周乃康，張 濤

解放軍總醫院胸外科，北京 100853

電視胸腔鏡手術（VATS）因其具有創傷小，出血少、恢復快、美容等優點，但也因其手術的安全性和治療惡性腫瘤的徹底性存在疑慮[1]。我院2000年2月～2009年10月選擇78例肺癌患者，應用胸腔鏡輔助小切口（VAMT）對其實施肺葉切除術，取得了滿意的效果，現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肺癌需實施肺葉切除患者78例，隨機將其分為VATS組（39例）和開胸組（39例）。其中，男52例，女26例；年齡36～74歲；鱗癌17例，腺癌30例，腺鱗癌14例，肺泡癌15例，其他2例；Ⅰa期7例，Ⅰb期30例，Ⅱa期4例，Ⅱb期37例；右肺上葉切除25例，右肺中葉切除9例，右肺下葉切除16例，左肺上葉切除12例，左肺下葉切除16例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 VATS組 采用雙腔氣管插管全身麻醉，側臥位，上肢懸吊于麻醉頭架上以充分顯露腋窩。在腋中線第7或第8肋間做1.5 cm切口安置胸腔鏡Trocar并置入胸腔鏡觀察，如胸腔無重度粘連、肺裂發育較好，鏡下觀察用手指按壓的肋間以決定小切口的部位，一般上葉切除選擇第4、5肋間，中、下葉切除選擇第5肋間。小切口從背闊肌的外緣沿選定肋間走行向前下方向，長6～10 cm。以電刀切開胸壁前鋸肌肌膜后鈍性分開肌層，安置微型開胸器逐漸將切口撐開2～3 cm后，直視結合監視器下應用電鉤和常規胸科器械游離胸腔粘連、肺裂，肺動脈逐支分別結扎。用體外推結器打結。支氣管應用TA30閉合或結扎縫合法處理，不進行支氣管殘端包埋。對小切口加以保護后經切口取出標本。肺癌則按原則先處理肺靜脈后處理肺動脈，按傳統開胸手術范圍系統清掃淋巴結。關閉胸腔前用長效局部麻醉藥物進行肋間神經封閉。胸壁各層均用可吸收線縫合。術中如患者不能長時間耐受單肺通氣，可以間斷雙肺通氣。

1.2.2 開胸組 靜脈復合麻醉，體位同VATS組。皮膚切口從腋前線到第4胸椎棘突水平處，肩胛骨內側緣和棘突連線的中點作切口長20～30 cm。術中需常規切斷背闊肌、前鋸肌等肌群，經肋間進胸;有時尚需切除肋骨，經肋床進胸手術。常規行病變肺葉切除及肺門和縱隔淋巴結清除術。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的清掃淋巴結數量、清掃范圍、手術時間、術中失血量、術后帶管時間、術后胸液總量、住院時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料數據采用均數±標準差（）表示，采用 t檢驗，率的比較采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況

本組共78例，39例均在VAMT下順利完成解剖性肺葉切除，術中出血量 50～300 ml，平均出血量為 125 ml，術中、術后均未輸血。肺癌病例均按照傳統手術的范圍進行淋巴結清掃，平均淋巴結清掃數量為9枚。平均手術時間為135 min。術后平均引流量480 ml，引流管平均留置天數4.6 d，術后疼痛較傳統開胸明顯減輕，住院天數明顯短于開胸組。肺惡性腫瘤術后1年生存率為97.6%（41/42，1例術后3個月死于全身骨轉移）。3例因肺門陳舊性炎癥，肺動脈游離時出血，壓迫止血并迅速向前擴大切口約為18 cm的前外側切口，完成右肺上葉切除。本組無圍術期死亡，無膿胸、支氣管胸膜瘺、術后出血二次手術止血病例發生。見表2～4。

表2 兩組肺切除術手術情況比較（）

表2 兩組肺切除術手術情況比較（）

手術情況 開胸組（n=39）20.4±6.4 37.3±6.7 98.4±20.2 235.6±65.8 792.4±246.5 2.8±1.3 378.3±68.5 6.3±1.5 11.5±2.1 17.6±3.8 2.8±0.5 t值P值開胸時間（min）關胸時間（min）手術時間（min）術中失血量（ml）術后引流量（ml）術后人均陣痛次數術后輸血量（ml）術后置管時間（d）術后恢復時間（d）術后住院時間（d）住院費用（萬元）術后2個月疼痛（例）術后上肢運動障礙（例）VATS組（n=39）10.2±5.3 20.7±6.2 73.2±9.4 152.6±63.4 413.5±136.9 1.41±0.81 121.3±60.0 3.4±1.8 6.8±1.9 10.6±2.5 3.4±0.6 7 5 0 0 4.27 6.23 1.92 3.26 2.64 6.12 12.39 2.36 3.28 3.34 3.01 9.81 6.87 0.030 0.016 0.048 0.020 0.045 0.000 0.000 0.022 0.038 0.001 0.035 0.002 0.009

2.2 兩組并發癥發生情況

VATS組術后并發癥6例，占15.38%，2例術后肺炎，2例術后心律失常，1例鎖骨下靜脈血栓，1例術后乳糜胸；開胸組術后并發癥14例，占35.9%，6例術后肺炎，2例活動性出血，2例術后切口感染，2例心律失常，2例術后乳糜胸。兩組并發癥比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

3.1 VAMT的優點

傳統開胸進行肺動脈、肺靜脈、支氣管分別解剖學處理的解剖學肺葉切除切口選擇常為標準后外側或前外側切口，切口長約25 cm，胸壁肌肉需切斷，肋間隙需盡量牽開，常導致肋骨骨折，創傷大，術后對呼吸影響大，疼痛較重，恢復慢[2]。筆者應用胸腔鏡輔助小切口（VAMT）進行與傳統開胸手術同樣的解剖學肺葉切除，具有切口小，胸壁肌肉不需切斷，不需要過渡牽開肋間隙，無肋骨骨折，創傷小，術后呼吸影響小，有疼痛輕、恢復快、美容等微創手術優點。VAMT將胸腔鏡與小切口結合，胸腔鏡解決了單純小切口胸腔內照明差和不能觀察到的死角，距離切口較遠的粘連或下肺韌帶因有胸腔鏡輔助可以輕松完成。

表3 VATS組39例患者肺葉切除術式情況（例）

表4 兩組患者淋巴結清掃比較（）

表4 兩組患者淋巴結清掃比較（）

t值P值肺門縱隔淋巴清掃部位 VATS組（n=39）2.75±2.28 10.30±7.37開胸組（n=39）2.83±2.36 13.20±13.60 0.154 1.435 0.840 0.154

表5 兩組術后并發癥發生情況比較（例）

3.2 VAMT的指征與反指征

筆者認同大多數學者的意見，指征為：無廣泛的胸膜粘連，肺裂發育較好，能耐受單肺通氣，＜3 cm的周圍型非小細胞肺癌，術前檢查無縱隔淋巴結腫大[3]。反指征包括中心型肺癌和縱隔淋巴結轉移。隨著醫生運用該技術的經驗累積，指征和反指征相應變化。VAMT技術適用于多數胸部手術，甚至有學者認為VAMT手術基本可取代傳統開胸手術[4]。

3.3 VAMT小切口的位置

小切口的位置一般在上葉切除時選擇第4肋間，中、下葉切除時選擇第5肋間，切口從背闊肌前緣沿選擇肋間向前，長度6～10 cm。要求是正對肺門便于進行肺血管解剖，便于需要時延長切口。

3.4 VAMT肺葉切除術中危險性

肺葉切除危險性主要是在肺血管的解剖時大出血，VAMT肺血管解剖可以在直視下應用已熟練掌握的方式進行解剖，大部分操作均應用普通胸科手術器械完成，增加了手術安全性，減少了昂貴的一次性器械使用[5-6]。筆者認為肺血管游離處理時要保證近端長度，結扎后如感覺不太可靠，可以用鈦鋏緊夾結扎線，防止結扎線脫落，血管遠端也很重要，必要時進行縫扎或鈦鋏加固，筆者曾出現過遠端結扎線脫落后造成失血和被動。小切口的選擇均為傳統前外側切口走行方向，一旦術中出血或手術難度增加需擴大切口，能迅速向前擴大切口轉變為傳統的前外側切口。切忌盲目鉗夾止血導致副損傷。

3.5 術后并發癥

手術并發癥的發生不能避免，漏氣、肺部感染、肺不張、心率失常等是常見并發癥，并非胸腔鏡輔助手術所特有的。筆者尚無膿胸、支氣管胸膜瘺、術后出血再次手術等重大并發癥出血。文獻報道均為出現嚴重并發癥。

3.6 腫瘤切除的徹底性

2006年NCCN肺癌診療指引中，胸腔鏡肺葉切除術已被正式列入非小細胞肺癌根治性手術方式。仍有醫生顧慮淋巴結清掃的徹底性。筆者體會因有小切口輔助，按傳統開胸同樣地進行淋巴結清掃不困難，有時可以另做一個輔助操作孔，后期應用超聲刀更加方便。有人認為胸腔鏡輔助下因其放大作用使清掃淋巴結更加容易[7]。許多文獻報道認為胸腔鏡輔助下達到了與傳統開胸方法同樣的淋巴結清掃目的[8]。還有研究報告更具有說服力，他們為肺癌患者在實施VAMT下肺切除和淋巴結清掃后，再改變為標準的開胸切口進行殘余淋巴結清掃，結論是清掃淋巴結個數和陽性淋巴結數二者無顯著差異，病理檢查未改變患者的TNM分期。

評價肺惡性腫瘤療效的“金標準”仍然為生存率，國外報道Ⅰa、Ⅰb期肺癌5年生存率分別為93.5%、81.6%，國內最早報道130例肺癌胸腔鏡輔助手術后Ⅰ期5年生存率為83.3%，Ⅱ期5年生存率為42.8%，Ⅲ期5年生存率為27.3%，結果顯示取得了不低于傳統開胸的生存率[9-10]。隨著國內外相關研究的報道，目前的爭議已逐漸消除。

總之，VATS或 VAMT僅是一種新“手術進路（approach）”，而非新“術式（opertion）”[11-13]，筆者認同這一觀點，電視胸腔鏡只是為外科醫師增加了一種新的裝備，并不能完全替代傳統的開胸手術方法。VAMT將電視胸腔鏡與小切口結合，減小了創傷，比較全腔鏡下手術操作難度下降，更容易掌握，增加了小切口的安全性，不需要太多的專門訓練，減少了昂貴的一次性手術材料使用，適宜基層醫院開展。因術后恢復快，使肺癌患者術后能更早地接受其他治療，而且通過VAMT可以訓練外科醫師逐漸過渡到VATS的能力，更適合我國的國情。

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