還原型谷胱甘肽治療慢性鉛中毒合并肝臟損害42例

張少儉

(陜西省寶雞市婦幼保健院內科，陜西 寶雞 721000)

慢性鉛中毒是鉛冶煉企業中最常見的職業性疾病，驅鉛治療是其基本的治療手段，驅鉛藥物都有明顯的毒性和副作用，因此對合并肝臟損害的慢性鉛中毒者在驅鉛治療的同時加強保肝治療尤為重要。我院對收治的兩家鉛冶煉企業153例慢性鉛中毒患者中合并肝臟損害的患者42例，在常規采用依地酸二鈉鈣(CaNa2EDTA)驅鉛治療的同時，使用還原型谷胱甘肽保肝治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月至2009年6月我院住院的慢性鉛中毒合并肝臟損害患者42例，均為男性，平均年齡25.4歲;輕度中毒31例、中度中毒11例，均符合職業性慢性鉛中毒診斷分級標準[1];血鉛值最低 610.3 μg/L，最高 921.6 μg/L。肝臟損害主要表現肝功能異常，以丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門冬酸氨基轉移酶(AST)升高為主，總膽紅素輕度升高，ALT最高168 U/L、最低68 U/L，AST 最高 198 U/L、最低 72 U/L，總膽紅素最高 36.46 mmol/L、最低26.82 mmol/L;無臨床肝臟腫大、肝區疼痛及顯性黃疸;僅有6例患者B超提示肝光點增粗、增多，其余B超檢查無異常;42例患者肝炎病毒標志物均為陰性，并排除了血鉛以外其他引起肝損傷的因素。

1.2 治療與觀察方法

所有患者給予5%葡萄糖注射液250 mL+還原型谷胱甘肽2.4 g(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20040434)靜脈滴注，1次/d，連用7 d為1個療程;5%葡萄糖注射液500 mL+依地酸二鈉鈣1.0 g靜脈滴注，1次/d，連用3 d、停4 d為1個療程;同時給予5%葡萄糖注射液500 mL+維生素C 2.0 g+維生素 B60.2 g靜脈滴注，1次 /d，口服葡萄糖酸鈣鋅口服液(20 mL/次，3次/d)、多維元素片(1片/次，2次/d)補充微量元素和維生素。每個療程結束后測定血鉛值，復查肝功能。血鉛不超過400 μg/L時停用依地酸二鈉鈣;血鉛不超過400 μg/L且肝功能正常時結束治療;血鉛大于400 μg/L而肝功能正常時，仍繼續靜脈滴注還原型谷胱甘肽，直至血鉛不超過400 μg/L時結束治療。

1.3 統計學方法

2 結果

所有患者經1～3個療程治療后，肝功能全部恢復正常，血鉛值降至400 μg/L以下。1個療程后，有24例肝功能正常，臨床癥狀顯著改善;2個療程后，有12例肝功能正常，臨床癥狀改善;3個療程后有6例肝功能正常，臨床癥狀改善。治療患者前后肝功能指標、血鉛值比較，差異均有顯著意義(P＜0.01)。結果見表1。

表1 患者治療前后肝功能和血鉛值變化

3 討論

職業性鉛中毒主要是由于在生產環境中較長時間吸入鉛煙、鉛塵而引起的中毒，主要表現為消化系統、神經系統和血液系統的損害[2]。早期的研究文獻顯示，職業性慢性鉛中毒引起的肝損害并不顯著[3]。本組資料顯示，職業性慢性鉛中毒肝臟損害發生率為27.45%(45/153)，肝損害程度相對較輕，臨床癥狀輕，治療效果與預后較好，與近年來的一些相關報道結果相近[4]。治療鉛中毒引起的肝損害，除脫離鉛接觸、使用絡合劑驅鉛、降低血鉛濃度這一病因治療外，最重要的就是使用還原型谷胱甘肽(GSH)。因為還原型谷胱甘肽不只有保肝作用，而且對金屬中毒有解毒作用。

化學毒物引起的肝損傷與細胞內自由基濃度增高有關:自由基引起肝細胞膜和細胞器膜的脂質過氧化，使膜失去流動性，膜的功能喪失;同時，自由基氧化細胞內的大分子生命組分(DNA、RNA、蛋白質、酶)，導致細胞代謝紊亂。谷胱甘肽在人體組織細胞內廣泛存在，以氧化型(GSSG)和還原型(GSH)2種形式存在。還原型谷胱甘肽分子中的巰基容易失氫氧化，因而可以消除體內的活性氧，減少氧自由基的生成，具有保護酶和蛋白質免受氧化、保護臟器免受損傷的功能;另一方面，可通過維持肝臟的蛋氨酸含量，保證轉甲基和轉丙氨基反應，以維護肝臟的合成、解毒、膽紅素代謝與激素滅活等功能[5]。

還原型谷胱甘肽保護肝細胞及解毒功能主要是通過谷胱甘肽過氧化物酶(GSHpx)和谷胱甘肽－S－轉移酶(GST)這兩種酶來完成的。因為還原型谷胱甘肽是這兩種酶的特有底物。谷胱甘肽過氧化物酶存在于真核細胞的胞液中，也見于線粒體中。谷胱甘肽過氧化物酶的主要解毒功能在于將H2O2還原為H2O。氧在生物體系中可以在多種酶(如NADPH細胞色素P450還原酶、黃嘌呤氧化酶等)的催化下發生單電子還原，生成超氧陰離子()，并衍生出一系列氧還原產物，總稱為活性氧或氧自由基。這些氧自由基特別是高度活潑的·OH，可導致脂質過氧化和或使細胞的某些酶喪失活性，引起細胞和組織的損傷。由于谷胱甘肽過氧化物酶能將H2O2還原為H2O，使得超氧陰離子通過中間體H2O2生成高活性的膜過氧化劑·OH這一鏈條被打斷，從而保護細胞免受氧自由基的毒性傷害[6]。

有研究表明，鉛進入血液后，主要與半脫氨酸和還原型谷胱甘肽的游離巰基結合。還原型谷胱甘肽和鉛結合，能保護血液中一些含巰基的酶免受鉛的抑制。鉛與還原型谷胱甘肽的結合穩定，難以解離，故可引起血中還原型谷胱甘肽含量下降。組織中還原型谷胱甘肽含量只有達到一定濃度，才能保護含硫基酶免受鉛的抑制，而低濃度則不具有這種作用[7]。鉛中毒時體內組織細胞內還原型谷胱甘肽含量下降，氧自由基生成增多，含巰基的酶受到鉛的抑制，造成細胞損傷、代謝障礙，使組織、器官功能異常。

外源性輸入還原型谷胱甘肽，不但能提高體內組織細胞內還原型谷胱甘肽含量，使含巰基的酶免受鉛的抑制，而且能增強谷胱甘肽過氧化物酶的作用，使氧自由基生成減少，保護肝臟細胞及其他組織細胞免受氧自由基的毒性傷害。因此，還原型谷胱甘肽治療慢性鉛中毒合并肝臟損害，療效確切，且有循證醫學基礎，應作為解毒藥在絡合劑驅鉛治療時聯合應用。

[1]GBZ37－2002，職業性慢性鉛中毒診斷標準[S].

[2]金 泰.職業衛生與職業醫學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2004:168－170.

[3]何鳳生.中華職業醫學[M].北京:人民衛生出版社，1999:215－227.

[4]周錦英，段 志，黃奇松.34例職業性鉛中毒致肝損害臨床分析[J].職業衛生與應急救援，2006，24(4):220.

[5]盧 薇.谷胱甘肽的化學與醫療作用[J].化學教育，2004(1):7－12.

[6]程元愷.谷胱甘肽的解毒作用與毒性代謝物[J].生物化學與生物物理進展，1994，21(5):395－399.

[7]劉秋芳，姜厚波，蔡 原，等.鉛對組織中還原型谷胱甘肽含量的影響[J]. 中國醫科大學學報，1994，23(5):441 －442.