不同年齡段老年骨折患者動態心電圖分析

李 霞 索 鋼 岳建彪 劉尚麗 (四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

據調查心臟病是導致老年人死亡的主要病因，是老年死亡病因的前四位。骨折疼痛可以誘發心律失常，同時也可以加重冠心病心絞痛發作及發生心肌梗死，增加死亡危險，一般普通心電圖檢查不能全面及動態反映心電信息。老年骨折患者常常因骨折疼痛掩蓋心絞痛癥狀，同時較多老年患者心絞痛及心肌梗死癥狀不典型甚至無胸痛發作，往往容易被忽視，而貽誤診斷治療。運動試驗對冠心病心肌缺血的診斷價值早已得到公認，但也存在一定的假陽性和假陰性。因老年人受體力及其他疼病和骨折所限，無法作運動試驗或冠狀動脈造影，動態心電圖監測不受限制，尤其對于年老體弱行動不便者更為適合，并且檢測的心電信息量遠大于普通心電圖，可監測到患者的動態心律、ST-T改變，對心肌缺血有較大的診斷價值，尤其靜息心電圖正常的老年人，對短暫性心律失常的捕捉和一過性心肌缺血的檢出有獨到之處。國內外有關老年骨折后動態心電圖分析研究報道甚少。本文擬對住院的60歲以上老年骨折患者進行動態心電圖檢查對比分析研究，對老年骨折后心臟事件進行風險評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察病例來源于2009年4月至2011年3月在本院住院的老年患者，傷后1 w內，體檢有明確體征:患處腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形，輔助檢查:X線片顯示骨折。B組(對照組)，年齡60～79歲老年骨折患者150例，平均年齡(72.2±6.9)歲，男72例，女78例。A組(研究組):年齡80歲以上老年骨折患者150例，平均年齡(84.0±7.4)歲，男77例，女73例。總計300例。兩組患者在性別構成比較，經統計學處理，無顯著性差異(P＞0.05)。兩組具有可比性。

1.2 方法 選有儀器北京世紀金科12導聯動態心電圖分析系統。對每位患者行12導聯連續24 h動態心電圖監測，心電情況由計算機分析統計處理。記錄兩組患者的一般資料，生活日志、臨床特征，其他檢查結果，治療情況。

1.3 統計學處理 統計數據以例數(n)和發生率(%)表示。采用醫學統計軟件SPSS17.0進行統計分析。計量資料用±s表示，符合正態分布者采用配對t檢驗;不符合正態分布者采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者動態心電圖變化比較:不同年齡階段老年骨折患者動態心電圖顯示出現心肌缺血發生率相當高，在60～79歲患者中發生率為48例(32.00%)其中有癥狀者2例，其余均無癥狀，80歲以上者為74例(49.33%)，其中有癥狀者1例，其余均無癥狀。心律失常的發生率也較高且有明顯的年齡段差異，見表1。同時雖然80歲以上老年人早搏發生率高，但在不同年齡段可表現不同。見表2。

表1 老年人各種心律失常和心肌缺血發生情況〔n(%)〕

表2 老年人室上性和室性早搏的總數分布〔n(%)〕

3 討論

3.1 骨折后患者心電圖的變化 目前國內外研究中鮮有對老年骨折患者動態心電圖分析的報道。靜態心電圖報道較為多見。趙小麗等〔1〕對500例骨折患者分析發現，有ST-T改變142例，陽性率占28.4%，邢花妮等〔2〕研究顯示骨折后心電圖變化主要發生在傷后72 h以內。心電圖改變與傷情、病情自身狀況的關系通過臨床資料分析，病情重，多發傷及胸部創傷者，心電圖陽性檢出率高，易并發各種心律失常。傷前合并心肺疾病者，傷后心律失常發生率達79%，而既往健康者，傷后心律失常發生率僅為28%。

3.2 老年動態心電圖變化分析 DCG的廣泛應用，發現在健康成人中，室性心律失常并不少見。而且隨著年齡的增長室性心律失常的發生率呈指數上升15。在60歲以上而無心臟病證據的老人中，室性心律失常的發生率高達70%以上，復雜性室性心律失常的發生率亦隨年齡增長而增加〔3〕。國內外對老年動態心電圖研究有很多報道。趙鴻雁等〔4〕分析1 868例老年人DCG發現，其中竇性心動過速214例，占11.5%。竇性心動過緩438例，23.4%。房性早搏 680例，36.4%。偶發室早1 180例，63.2%。頻發室性早搏406例，21.7%。房顫、房撲302例，16.2%。短陣室速26例，1.4%。房室傳導阻滯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)108例，5.8%。完全右束支阻滯33例，1.77%。完全左束支阻滯10例，0.005%。竇性停搏123例，6.6%。ST-T改變791例，42.3%。無癥狀心肌缺血489例，26.2%。有癥狀心肌缺血302例，16.1%。孫廣輝等〔5〕比較390例老年人與680例中青年的24 h Holter后發現，前組房性早搏的總發生率為68.98%，明顯高于后組(48.82%)。許多研究發現，隨年齡的增長室早發生率和復雜性相應增高。有觀點認為單純室性早搏不論其數量多少，可能并無病因和預后價值，但Hedblad等發現既往無心絞痛或心肌梗死的老年人如果存在頻發、復雜的室性心律失常，以后心肌梗死發生概率、死亡率明顯增高〔6〕。國內多項研究均發現老年人房性早搏的好發率可高達90%以上。Raby等的研究證明疑有冠心病而運動試驗未能做出診斷的患者中，應用動態心電圖監測ST段下移可以檢出一部分有心臟事件危險的患者。同時我們觀察發現動態心電圖提示有明顯心律失常的患者手術后心力衰竭的發生率較高。

3.3 不同年齡段老年骨折患者動態心電圖差異探討 目前國內外較少有針對不同年齡段老年動態心電圖表現的研究，對骨折后研究鮮有報道。邢花妮等〔2〕研究發現，骨折所致應激在一定程度上可體現為心電圖的改變。值得重視的是，在45例發生心電改變者中，有28例為老年人。有研究表明老年人伴發心腦血管病較為普遍，骨折也是心腦血管疾病惡化導致死亡的一個重要原因。根據本次研究觀察發現，年齡越大的患者在骨折后出現心律失常的比率越高，特別是室性心律失常的出現，80歲以上患者出現比率遠高于60～79歲的患者，究其原因我們分析與以下因素有關:①老年患者對疼痛的耐受性差，機體對骨折引起的劇烈疼痛產生應激引起交感神經興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性上升，導致血壓增高等一系列心血管系統反應，引起暫時性心律失常;②老年人應激能力差，當機體受到骨折創傷后，骨折本身所致應激反應使機體處于高度應激狀態，血兒茶酚胺濃度增加，可直接損害心肌，增加心肌自律性和異位起搏點活動，心電圖上即可出現竇性心動過速、房性早搏、室性早搏等;③在應激狀態下交感神經興奮細胞的鈣內流增加，因細胞內鈣離子濃度升高可使心肌細胞膜電位值變小，鈉離子快通道失活。心肌去極化依賴于鈣離子慢通道，其結果快反應變成慢反應細胞，不應期相應延長，傳導延緩，產生興奮折返;④大腦皮質受到影響，興奮延髓的心血管中樞和縮血管中樞，使交感-腎上腺素能活動增強，心輸出量增多和外周阻力加大，導致心律失常發生。⑤胸部外傷所致心臟損傷胸部外傷后引起的肋骨或胸骨骨折伴血氣胸，影響呼吸系統及循環系統造成的氣體交換嚴重不足，心肌缺氧發生心律失常。當各種外力直接或間接波及心臟，導致心肌挫傷。特別是胸部擠壓傷，更應密切注意伴有閉合性心臟創傷的可能。輕者心電圖無異常改變，重者可引起房性早搏、室性早搏、交接性心律、房室阻滯、ST-T改變及類似心肌梗死征象。當心肌異位起搏點興奮，而正常和挫傷的心肌邊緣存在電梯度造成的折返;特殊傳導組織的缺氧均可引起心電改變。⑥骨折后期長期臥床后，加之老年人心臟功能代償減弱。血管彈性較差，血液流動緩慢，腦缺血、缺氧加重，引起支配心腦的中樞神經、自主神經功能障礙，也可導致心臟傳導和自律性改變。此外，老年人本身患有冠心病、高血壓等心血管疾病，就更容易引發心律失常。

綜上，老年人尤其是高齡骨折患者行DCG檢查，可以及早發現各種惡性心律失常及心肌缺血，作相應治療可減少心腦血管不良事件的發生，同時當心肌受損后心排血量減少，通過神經、體液調節機制，使全身血液重新分配，維持生命的重要臟器的血液供應首先得到保障。而皮膚肌肉等的血液供應大幅度減少，無法使骨骼生長得到充分營養，易出現骨折后愈合延遲。因此，對骨折后心電圖異常者，應隨時觀察，及時處理原發損傷，去除誘因。對預后及生活質量的提高都有重要意義。

1 趙小麗，武瑞卿，索海濱.骨折致心電圖ST-T改變〔J〕.實用心電學雜志，2008;17(2):129-30.

2 邢花妮，宋文靜，王海燕，等.骨折者心電圖改變分析〔J〕.實用心電學雜志，2006;15(1):8-9.

3 Enjoji Y，Mizobuchi M.Shibata K Bundle branch reentrant ventricular tachycardia with two distinct conduction patterns in a patient with complete right bundle branch block，2006;12:1564-71.

4 趙鴻雁，劉雪虹，劉劍立，等.老年動態心電圖特點分析〔J〕.解放軍保健醫學雜志，2000;2(1):48-9.

5 孫廣輝，蘇子杰，凌 玲，等.老年人心律失常的動態心電圖觀察〔J〕.實用老年醫學，1993;7(2):65-7.

6 Hedblad B，Janzon L，Johansson BW，et al.Survival and incidence of myocardial infarction in men with ambulatory ECG-detected frequent and complex ventricular arrhythmias〔J〕.Eur Heart J，1997;18(11):1787-95.