噻嗎洛爾單一與聯合應用對結膜炎癥反應的影響

彭 坤 王保君 許銀霞 (新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 衛輝 45300)

近期研究結果表明，使用抗青光眼滴眼劑可直接影響抗青光眼濾過手術的效果，藥物的蓄積作用是濾過手術失敗的重要影響因子〔1，2〕。本實驗采用組織病理學和免疫組化方法，觀察單一應用噻嗎洛爾及聯合用藥在不同時間段結膜的炎性反應情況以及炎性標記物在結膜組織的表達情況，觀察青光眼滴眼劑炎癥反應的發生時間，為減少抗青光眼用藥時間及預防副作用、增進青光眼濾過術后的效果提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我科收住的病人中隨機選擇40歲以上無糖尿病、腎病及風濕病史，局部及全身未用過糖皮質激素、裂隙燈下檢查球結膜無微血管瘤、角膜緣無新生血管和眼部無炎癥的原發性開角型青光眼患者90例，根據抗青光眼藥物治療的種類分為三組:0.5%噻嗎洛爾與0.2%阿法根聯合用藥組30例;0.5%噻嗎洛爾單一用藥組30例;無抗青光眼藥物治療即未用藥組30例。單純白內障患者作為空白對照組30例。按抗青光眼藥物治療時間及白內障患病時間分為三個時相(0～6個月，6～12個月，12～18個月)組，每個時相組10例。

1.2 方法 (1)標本收集:90例球結膜標本均系于小梁切除術時，在位于角膜緣鼻上方11～1點部位，以最小的創傷剪除至少2 mm×2 mm球結膜組織。30例白內障患者做晶狀體植入術時切除至少2 mm×2 mm球結膜組織(參與實驗的患者已知情并同意)，每次切除的球結膜組織立即放于裝有5 ml游離脂肪酸(FAA)固定液的小瓶中，常溫下固定，固定時間至少24 h，最多不超過半年，所有標本常溫下儲藏〔3〕。(2)球結膜組織病理檢查:球結膜組織于FAA固定液中取出，放入包埋盒中，常規梯度酒精脫水，二甲苯透明，浸蠟，石蠟包埋，3 μm厚度切片，行蘇木素-伊紅(HE)染色。染色結果在400倍鏡下每例切片隨機選擇10個不重疊的視野，每張標本連續選擇4張切片，分別計數每個視野內結膜上皮組織的細胞數目，計算其平均值。(3)免疫組織化學檢查:采用鏈霉親和素-生物素-過氧化物酶方法(SABC法)檢測，光鏡下人類白細胞抗原(HLA)-DR基因型陽性結果表現為細胞膜或細胞核呈棕黃色或棕褐色〔4〕。在400倍鏡下每例切片隨機選擇10個不重疊的視野，每張標本連續選擇4張切片，分別計數每個視野HLA-DR1陽性細胞數目，計數其平均值〔5〕。

1.3 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件，各組數據均采用±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 結膜上皮組織中總細胞數量測定 空白對照組與未用藥組結膜上皮組織中總細胞數量各時間點均維持在較低水平上，其差異無明顯統計學意義(P＞0.05)。單一用藥組與聯合用藥組在0～6個月，6～12個月結膜組上皮組織中總細胞數量其差別無統計學意義，但是在12～18個月時結膜上皮組織中總細胞數量達到最高，與前兩個時間點相比有統計學差異(P＜0.05)。在0～6個月，6～12個月時間點上，四組之間結膜上皮組織中總細胞數量差別無統計學意義，在12～18個月時間點上，除空白對照組外，未用藥組與其他組相比其差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各組結膜上皮組織中總細胞數量(±s，%，n=30)

表1 各組結膜上皮組織中總細胞數量(±s，%，n=30)

與同組前一時間點比較:1)P＜0.05;與同時間點未用藥組比較:2)P＜0.05;與同時間點單一用藥組比較:3)P＜0.05;下表同

個月聯合用藥組 27.98±2.02 28.64±1.59 66.15±2.321)2)3)組別 0～6個月 6～12個月 12～18 26.10±1.91 26.75±2.09 27.03±2.12單一用藥組 27.35±2.09 28.15±1.78 50.10±1.861)2)未用藥組 26.40±1.53 27.69±2.10 26.95±1.833)空白對照組

2.2 結膜上皮組織中HLA-DR免疫組化染色結果 空白對照組與未用藥組結膜上皮組織中含HLA-DR抗原的陽性細胞數各時間點均維持在較低水平，其差異不顯著(P＞0.05)。單一用藥組與聯合用藥組在0～6個月，6～12個月結膜上皮組織中含HLA-DR抗原的陽性細胞數差異不顯著，但是在12～18個月時結膜上皮組織中含HLA-DR抗原的陽性細胞數達到最高，與前兩個時間點相比差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 各組結膜上皮組織中HLA-DR免疫組化染色結果(±s，%，n=30)

表2 各組結膜上皮組織中HLA-DR免疫組化染色結果(±s，%，n=30)

個月聯合用藥組 6.15±1.56 6.78±1.76 31.24±1.901)2)3)組別 0～6個月 6～12個月 12～18單一用藥組 6.11±1.64 6.29±1.34 21.80±1.881)2)未用藥組 5.75±1.49 5.61±1.08 5.87±1.733)空白對照組5.34±1.47 5.81±1.39 5.66±1.52

3 討論

高眼壓是多數青光眼主要的危險因素，降眼壓藥物為首選，也是抗青光眼藥物治療的重點。局部藥物治療是一種傳統的治療方式，但是長期的局部用藥一方面會造成患者依從性較差而影響療效，另一方面患者會出現眼異物感、燒灼感、眼干、流淚等副作用，甚至影響到濾過手術效果〔6〕。近年來一些研究表明術前局部滴用抗青光眼藥物可引起結膜細胞學的改變〔7，8〕。Baudouin〔9〕對 124 例原發性開角型青光眼的觀察發現結膜標本中可見上皮內的巨噬細胞、淋巴細胞增加，淺固有層的成纖維細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞增加，深固有層的成纖維細胞、巨噬細胞數量增加。可見，抗青光眼藥物對球結膜組織產生明顯的影響，甚至產生亞臨床性炎癥反應。

本研究進一步證實原發性開角型青光眼患者術前長期滴用一種或多種抗青光眼藥物可以對球結膜上皮細胞和球結膜下組織產生明顯的副作用。這種改變與用藥時間及用藥方式有關，局部應用抗青光眼藥物1年以內者，無論是單一用藥或是聯合用藥，對球結膜組織基本上無明顯影響。單一用藥12～18個月的青光眼患者，球結膜上皮開始出現一些輕度增生或細胞分離現象，結膜下細胞數量增多，這種改變隨用藥時間的延長而逐漸加重;聯合用藥12～18個月的青光眼患者，其球結膜上皮和結膜下組織的改變最明顯。此外，本實驗還研究了長期應用一種或多種抗青光眼藥物對球結膜組織炎性標記物的影響，用免疫組化技術檢測HLA-DR的表達。HLA-DR分子屬于Ⅱ型組織相容性抗原，由位于人類第6號染色體上的HLAⅡ類基因中的DR亞區所編碼，表達通常局限于免疫系統細胞，如巨噬細胞(抗原遞呈細胞)、B淋巴細胞、激活的T淋巴細胞，能與外源性的抗原肽結合，表達在細胞表面，即參與外源性抗原遞呈途徑也稱內體溶酶體途徑。一些細胞因子如:γ干擾素(INF-γ)、白細胞介素-4(IL-4)能誘導原來不表達組織相容性復合體Ⅱ(MHCⅡ)類分子的細胞表達該分子。HLA-DR這種炎性標記物和炎性反應關系密切，具有炎性標記物代表性。通過本實驗發現局部應用抗青光眼藥物(單一或聯合用藥)1年以下，結膜組織中細胞陽性表達較少;而應用抗青光眼藥物一年以上者，細胞陽性表達增多，尤其是聯合用藥表達較多。球結膜上皮細胞中炎性標記物表達增加，進一步證實球結膜組織可能存在炎性反應。因此長期用藥1年以上對球結膜的影響主要表現為球結膜上皮細胞輕度增生，鱗狀化生和上皮表層細胞分離。球結膜下成纖維細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和肥大細胞的數量增多以及炎性標記物增加。

總之，抗青光眼藥物引起的球結膜下細胞數量增多和亞臨床性炎癥是影響抗青光眼濾過性手術預后的重要因素之一，長期用藥引起的結膜下細胞增多和亞臨床性炎癥可以導致手術部位的纖維細胞過度增生〔10〕，促使傷口過度愈合，從而引起濾過泡和濾過口周圍纖維增生和瘢痕形成，導致濾過性手術失敗。

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3 房紹寬，吳 江，周春奎.喹硫平對小鼠腦缺血后膠質細胞增生及炎癥的反應作用〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(3):467-9.

4 靳 瑛，洪 晶.慢性結膜炎患者淚液中腺病毒與單純皰疹病毒的檢測〔J〕.中華眼科雜志，2010;46(5):419-22.

5 李 雯.噻嗎洛爾的不良反應〔J〕.中國誤診學雜志，2010;10(22):5529.

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7 路 燕，周愛玲，周 靜，等.腦益康對AD大鼠腦組織炎癥損傷的保護作用〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(9):1224-7.

8 王 欣，趙 峰，徐建江，等.雙氯芬酸鈉透明質酸鈉滴眼液治療急性變態反應性結膜炎評價〔J〕.中國實用眼科雜志，2010;28(4):339-43.

9 Baudouin C，Pisella PJ.Fillacier K.Ocular surface inflammatory changes induce by topical anti-glaucoma drugs:human and animal studies〔J〕.Ophthalmology，1999;106(3):556-63.

10 嚴菊英，李 榛，王 臻，等.浙江省2007-2008年急性出血性結膜炎暴發疫情病原學研究〔J〕.中華流行病學雜志，2010;31(8):956-7.