老年重癥/危重甲型H1N1流感40例臨床分析

林蕊艷 (首都醫科大學潞河教學醫院呼吸內科，北京 101100)

甲型H1N1流感作為急性呼吸道傳染病，病原體為一種新型的甲型H1N1流感病毒。2009年，在墨西哥暴發，隨后在全球迅速蔓延，數百萬人感染，并有數千人死亡。感染甲型H1N1流感病毒的癥狀與普通季節性流感樣癥狀類似，但病情嚴重者，惡化迅速，有肺炎，少數伴隨呼吸衰竭、多臟器功能喪失，重者死亡。本文回顧性分析重癥/危重癥甲型H1N1患者主要臨床特征，以研究早期癥狀與出現重癥/危重癥的相關性。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2009年10月至2010年2月期間我院確診甲型H1N1流感的老年患者40例，均符合《甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第3版)》〔1〕的確診和臨床分型評價標準，其中男21例，女19例;平均年齡(67.07±4.89)歲;符合重癥標準24例，危重癥16例。

1.2 觀察指標 ①一般情況:年齡、性別、發病到就診及確診的時間。②主要癥狀:發熱、咳嗽、咳痰、咽部不適、呼吸困難、畏寒、寒戰、流涕、消化道癥狀等。③主要體征:咽喉呈紅、扁桃體腫脹、肺部啰音。④實驗室指標，包括血液學常規、生化全項、心肌酶譜以及胸部X線。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件包，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料采用構成比表示，組間比較用χ2檢驗和精確概率法。

2 結果

2.1 重癥/危重患者一般情況、癥狀及體征比較 合并一種及以上基礎疾病者20例，其中慢性肺部疾病9例，冠心病/慢性心功能不全7例，糖尿病1例，腎病綜合征1例，乳癌化療1例，類風濕關節炎1例;常見癥狀以發熱、咳嗽和咳痰為主;陽性體征以肺部濕啰音、發紺、咽部充血為主;危重患者入院時合并基礎疾病、畏寒和發紺的發生率明顯高于重癥(P＜0.05)(表1)。

表1 40例甲型H1N1重癥/危重流感患者的一般情況、臨床癥狀及體征比較(±s)

表1 40例甲型H1N1重癥/危重流感患者的一般情況、臨床癥狀及體征比較(±s)

1)采用精確概率法計算所得P值

項目 合計 重癥組(n=24) 危重組(n=16) t/χ2值 P值一般情況 年齡(歲) 67.07±4.89 66.67±5.09 67.68±4.68 0.632 0.531發病至確診時間(d) 4.85±2.15 4.50±2.18 5.37±2.06 1.263 0.214發病至就診時間(d) 3.54±1.26 3.65±1.22 3.37±1.35 0.683 0.499男〔n(%)〕 21(52.50) 14(58.33) 7(43.75) － －女〔n(%)〕 19(47.50) 10(41.67) 9(56.25) 0.819 0.366并發癥〔n(%)〕 20(50.00) 7(29.17) 13(81.25) 10.417 0.001臨床表現 發熱〔n(%)〕 39(97.50) 23(95.83) 16(100) － 1.0001)咳嗽〔n(%)〕 36(90.00) 20(83.33) 16(100) － 0.1361)咳痰〔n(%)〕 37(92.50) 21(87.50) 16(100) － 0.2621)呼吸困難〔n(%)〕 30(75.00) 16(66.67) 14(87.50) 2.222 0.136咽痛〔n(%)〕 12(30.00) 5(20.83) 7(43.75) 2.401 0.121畏寒〔n(%)〕 10(25.00) 3(12.50) 7(43.75) 5.000 0.025消化道癥狀〔n(%)〕 10(25.00) 4(16.67) 6(37.50) 2.222 0.136陽性體征 發紺〔n(%)〕 15(37.50) 6(25.00) 9(56.25) 4.000 0.046咽充血〔n(%)〕 9(22.50) 6(25.00) 3(18.75) 0.215 0.643扁桃體腫大〔n(%)〕 4(10.00) 2(8.33) 2(12.50) 0.185 0.667肺部啰音〔n(%)〕 36(90.00) 20(83.33) 16(100) － 0.1361)

2.2 患者輔助檢查指標比較 所有患者中白細胞總數正常33例(82.50%);心肌酶異常5例(12.50%);PaO2＜60 mmHg 16例(40.00%);低鈉血癥15例(37.50%);雙肺彌漫病變10例(25.00%);雙下肺病變17例(42.50%);單肺病變11例(27.50%);危重癥患者白細胞總數正常患者明顯低于重癥患者(P＜0.05);危重癥患者PaO2＜60 mmHg、胸片異常發生率明顯高于重癥患者(P＜0.05)(表2)。

表2 40例甲型H1N1重癥/危重癥流感患者的臨床癥狀及輔助檢查結果〔n(%)〕

2.3 治療及預后 所有患者均在確診甲型H1N1后立即予以神經氨酸酶抑制劑奧司他韋口服，另外根據患者病情不同予以抗感染、化痰、機械通氣及對癥支持治療。4例患者轉至上級醫院，2例患者自動出院，余患者均經治療好轉后出院，無在院死亡病例發生。

3 討論

早期的甲型H1N1流感癥狀與普通流感類似，含發熱、咳嗽、咽痛、身體疼痛、頭痛等，有時會出現腹痛、腹瀉或嘔吐、肌肉酸痛及疲倦表現，其中最常見的為發熱伴有流感樣癥狀，咽充血及扁桃體腫脹為最常見體征〔2〕。與普通季節性流感對比，二者的癥狀與體征難以區分。偶爾發生并不常見，癥狀不重的嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，且多數可自行緩解。大部分患者出現上述輕癥表現，不需要臨床治療。本研究結果與其他文獻報道一致〔3〕，97.5%的患者有發熱、咳嗽、咽痛、消化道癥狀等，重癥患者則常有呼吸困難等癥狀。多數患者(82.5%)的血白細胞計數正常或低于正常，符合病毒感染的血常規表現，合并細菌感染時血白細胞計數高于正常。本研究患者均為重癥病例，感染過程中除出現上述呼吸道癥狀外，均出現不同程度高熱不退，呼吸系統、心血管系統、消化系統等多系統受累表現，以及原有基礎性疾病加重情況。外周血白細胞計數大部分處于正常范圍內，該癥狀與一般病毒性感染的血常規變化類似。危重患者外周血白細胞升高患者較多，這與合并呼吸道細菌有關。

本組40例患者中部分患者心肌酶譜異常，尤其是肌酸激酶升高(14.3%)，肝功能異常主要是天冬氨酸氨基轉移酶升高(10.0%)，也許與肌痛、心肌和肝損傷有關。大多數患者在發熱病程短期內就診時，胸部X線檢查即檢查出肺炎，咽拭子結果陽性后立即予以抗病毒治療。發病時病情嚴重、血氣分析可由血氧分壓正常迅速進展為低氧血癥，尤其是危重癥患者，血氣分析明顯低于重癥患者。國外報道重癥甲型H1N1流感胸部表現為兩肺中下葉多發磨玻璃樣改變、間質性改變或斑片狀實變為主〔4～6〕，這與病毒在整個呼吸道上皮細胞內進行復制，且大量侵入支氣管、細支氣管和肺泡上皮細胞有關。組織病理學檢驗得出大量支氣管和細支氣管上皮多為變性、壞死，支氣管、細支氣管腔和肺泡內有中性粒細胞、單核細胞等滲出液改變〔7〕。本研究中95.0%患者胸片提示肺炎，并可由單肺散發炎癥快速發展為雙肺大片實變影，危重病例發生率明顯高于重癥。快速進行性惡化是甲型H1N1流感合并重癥肺炎實驗室及影像學檢查的一個重要特點。說明對于甲型H1N1流感合并肺炎病例，高度重視臨床表現，并可結合每日復查血氣分析和胸部X線來治療，阻止疾病惡化是降低該病死率的關鍵。

甲型H1N1流感病毒對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。針對臨床表現較輕且無并發癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，可不必運用神經氨酸酶抑制劑。針對病情嚴重、發病后病情呈動態快速惡化的病例或感染甲型H1N1流感的高危患者應及時提供神經氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始用藥的時間應盡可能早，即在發病48 h以內(以36 h內為最佳)〔8〕。對于較易成為重癥病例的高危患者，如甲型H1N1流感合并肺炎的患者病情易發展為低氧血癥、甚至惡化為急性呼吸窘迫綜合征，因此本組40例合并肺炎患者，均于確診后立即給予國產神經氨酸酶抑制劑奧司他韋口服，療效確切。除以上因素外，國外有報道患者既往疫苗接種情況、體重指數(BMI)及器官功能障礙評分(如APACHEⅡ評分)等一些有可能對甲型H1N1流感患者預后產生影響的因素〔9，10〕。

綜上所述，能夠及時、準確、早期對甲型H1N1流感重癥/危重病例進行確診，積極治療并發癥，同時注重基礎病治療，對于改善預后具有重要意義。

1 衛生部.《甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第三版)》〔S〕.2009-10-12.

2 Jordan H，Mosquera M，Nair H，et al.A swine-origin influenza A(H1N1)virus infections in a school a New York City，April 2009〔J〕.Morb Mortal Wkly Rep，2009;58(Dispatch):1-3.

3 Cao B，Li XW.Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)virus infection in China〔J〕.N Engl J Med，2009;361:2507-17.

4 Mollura DJ，Asnis DS，Crupi RS，et al.Imaging findings in a fatal case of pandemic swine-origin influenza A(H1N1)〔J〕.AJR，2009;193:1500-3.

5 Agarwal PP，Cinti S，Kazerooni EA，et al.Chest radiographic and CT findings in novel swine-origin influenza A(H1N1)virus(S-OIV)infection〔J〕.AJR，2009;193:1488-93.

6 Ajlan AM，Quiney B，Nicolaou S，et al.Swine-origin influenza A(H1N1)viral infection:radiographic and CT findings〔J〕.AJR，2009;193:1494-9.

7 Jung T，Choi C，Chae C.Localization of swine influenza virus in naturally infected pigs〔J〕.Vet Pathol，2002;39(1):10-6.

8 周淑新，王偉剛.美國疾病預防控制中心關于甲型H1N1流感藥物治療導則〔J〕.中國全科醫學，2009;12(7):1319.

9 ANZIC Influenza Investigators.Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand〔J〕.N Engl J Med，2009;361:1925-34.

10 Domínguez-CheritG，Lapinsky SE，Macias AE，et al.Critically 111 patients with 2009 influenza A(H1N1)in Mexico〔J〕.JAMA，2009;302:1880-7.