喉罩通氣全麻在老年前列腺電切術中的應用

李春萍 杜奕鵬 宋雪松 姜鳳鳴 (吉林大學白求恩第一醫院麻醉科，吉林 長春 3002)

前列腺增生是老年男性多發病之一，且常需手術治療，經尿道前列腺電切術是一種常見的治療前列腺增生的手術方法，具有創傷小、術后恢復快等特點。目前前列腺電切術多采用椎管內麻醉，但是該麻醉方法對血流動力學影響較大，易發生術中麻醉危險。喉罩(LMA)具有放置簡便、刺激小、麻醉期易于維持血流動力學穩定等優點。本文旨在觀察LMA通氣全麻用于老年患者前列腺電切術的安全性及可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級擇期行經尿道前列腺電切術的老年患者40例，年齡60～80〔平均(68.4±7.6)〕歲，體重50～70 kg。無嚴重心肺功能障礙、中樞神經系統疾病，無胃食管反流征、賁門失遲緩癥、吞咽困難及上呼吸道解剖畸形，凝血檢查正常。隨機分為蛛網膜下腔阻滯組(阻滯組)和喉罩通氣全麻組(全麻組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前禁食水12 h以上，均不用術前用藥。患者入室后開放靜脈通路，常規監測無創血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。阻滯組患者于L3-4間隙穿刺，到達蛛網膜下腔后注入0.5%布比卡因1.5～2 ml，阻滯平面控制在 T6以下，術中面罩吸氧，氧流量2 L/min。全麻組患者面罩吸純氧3 min后開始誘導，麻醉誘導靜注咪達唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意識消失后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松滿意時遵照呼吸機器械操作(LMA)手冊推薦的方法置入LMA，確信位置無誤后給氣囊適度充氣，接麻醉機手控呼吸，根據以下標準判斷LMA位置正確:(1)胸廓起伏對稱、聽診肺部呼吸音正常;(2)正壓手控通氣無異常氣流聲從口內發出。給予正壓輔助呼吸，氧流量2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比為1∶1.5～1∶2，呼吸頻率為 12 ～14 次/min，維持 SpO2在 98%以上，麻醉維持以丙泊酚4～8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8～15 μg·kg－1·h－1靜脈持續輸注，手術結束前 5 min 停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。手術結束待患者意識恢復、呼之睜眼、抬頭維持5 s、自主呼吸潮氣量正常、SpO2維持在95%以上即可拔除LMA。

1.3 觀察指標 患者入室后穩定10 min，此時生命體征記為基礎值，記錄基礎值(T0)、蛛網膜下腔穿刺時/麻醉誘導時(T1)、麻醉后5 min(T2)、前列腺電切時(T3)、手術完畢時(T4)患者的無創收縮壓(SBP)、無創舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、HR。記錄蛛網膜下腔阻滯組術后頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、神經并發癥等不良反應及LMA通氣全麻組術后嗆咳、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重、手術時間差異均無統計學意義(均P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各時間點 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2的比較阻滯組患者T1時SBP、DBP、MAP明顯高于T0時，差異有統計學意義(P ＜0.05);T2、T3時 SBP、DBP、MAP 明顯低于 T0時，差異有統計學意義(均P＜0.05);T4時SBP、DBP、MAP略低于T0時，差異無統計學意義(均P＞0.05)。阻滯組患者T1、T2、T3時HR明顯高于T0時，差異有統計學意義(均P＜0.05)，T4時HR略高于T0時，差異無統計學意義(P＞0.05)。全麻組患者T1、T4時 SBP、DBP、MAP、HR 略高于 T0時，差異無統計學意義(均P ＞0.05)，T2、T3時 SBP、DBP、MAP、HR 略低于 T0時，差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(，n=20)

表1 兩組患者一般資料比較(，n=20)

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)阻滯組69.4±4.3 65.2±5.4 52.3±11.4全麻組68.6±5.2 64.7±5.8 51.5±12.2

表2 兩組患者各時間點血流動力學情況比較(，n=20)

表2 兩組患者各時間點血流動力學情況比較(，n=20)

與同組T0比較:1)P＜0.05

觀察項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 124.8±10.5全麻組 131.6±12.8 138.6±11.2 123.3±10.6 125.8±11.2 135.8±11.4 DBP(mmHg) 阻滯組 86.4±6.5 105.2±5.31) 68.2±5.21) 69.4±6.11) 80.1±4.5全麻組 85.3±5.2 90.5±6.2 79.3±5.8 80.2±5.7 87.5±5.6 MAP(mmHg) 阻滯組 101.7±8.2 120.6±6.91) 80.9±7.61) 82.1±7.91) 95.1±6.5全麻組 100.7±7.7 106.5±7.9 93.9±7.4 95.4±7.5 103.6±7.5 HR(次/min) 阻滯組 74.5±6.5 89.6±6.81) 90.2±5.71) 92.3±6.71) 77.1±6.3全麻組 73.6±7.3 79.3±6.9 69.5±6.4 70.4±6.9 78.2±7.1 SBP(mmHg) 阻滯組 132.2±11.5 151.5±10.31) 106.5±12.41) 107.6±11.71)

2.3 不良反應及術后并發癥 阻滯組有3例發生術后頭痛，全麻組未見不良反應。

3 討論

前列腺增生是老年男性的常見疾病，老年患者隨著衰老，機體組織器官發生退變，重要臟器儲備功能減退，對麻醉和手術的耐受力及適應力差，手術麻醉期間易發生重要功能的失代償。因此，應選擇一種可控性好，對老年患者影響較小、安全范圍大、麻醉效果確切的麻醉方法〔1〕。同時老年患者多伴有高血壓、冠心病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等疾患，麻醉操作過程中的刺激可誘發心肌缺血、心律失常、腦出血等心腦血管意外〔2〕，因此老年患者麻醉過程中需維持血流動力學的穩定。

由于脊髓及周圍神經退行性變、腦脊液分泌減少以及局部麻醉藥物在蛛網膜下腔吸收減慢，老年患者行蛛網膜下腔阻滯時易出現麻醉起效快、擴散廣、阻滯時間延長等情況，致使麻醉平面不易控制;并且老年患者心血管調節能力差，可引起血流動力學參數的顯著變化〔1〕，易發生低血壓。

LMA是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置簡便、無須喉鏡暴露聲門、刺激小等優點〔3〕。LMA置入后主要接觸部位是口腔和咽部，基本不與喉部直接接觸，避免了兩個強刺激來源——喉頭和氣管，即使不用心血管活性藥物，LMA通氣也可獲得較為穩定的血流動力學狀態，這對于合并多種心腦血管疾病的老年患者是極為有益的〔4〕。老年人脊椎鈣化和纖維化性退變等因素使蛛網膜下腔穿刺操作的難度增加。而LMA麻醉效果確切，同時可以有效地維持通氣，避免因蛛網膜下腔阻滯平面過高等引起呼吸抑制等。

本研究結果顯示，阻滯組患者在麻醉中血壓下降明顯，心率上升，血流動力學參數顯著變化，且術中部分患者自述有不適感，術后有3例患者發生頭痛，患者及術者滿意率低。全麻組患者在麻醉中血壓、心率較麻醉前無明顯改變，血流動力學穩定，術后未見明顯不良反應，患者及術者滿意率高。綜上所述，LMA通氣全麻用于老年患者前列腺電切術時，血流動力學、麻醉效果、患者及術者滿意率明顯優于蛛網膜下腔阻滯，是一種安全性好、可行性高的麻醉方法。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:1153.

2 Kahl M，Eberhart LH，Behnke H，et al.Stress response to tracheal intubation in patients undergoing coronary artery surgery:direct laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2004;18(3):275-80.

3 Young B.The intubating laryngeal-mask airway may be an ideal device for airway control in the rural trauma patient〔J〕.Am J Emerg Med，2003;21(1):80-5.

4 鄧曉明，安 剛，薛富善.喉罩通氣道用于全麻時氣道的維持〔J〕.中華麻醉學雜志，1996;4:139.