不同途徑注入芬太尼誘發患者咳嗽反射的臨床觀察

王安平 岳新霞 (新疆醫科大學第二附屬醫院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000)

芬太尼是在臨床麻醉期間廣泛應用的阿片類鎮痛藥，鎮痛作用強、起效快、作用時間較短，對心血管影響小，除能夠達到滿意的鎮痛效果外，還可以有效地降低誘導及氣管插管期間的應激反應〔1〕。但麻醉誘導時常可誘發咳嗽反射〔2，3〕。雖然引起的咳嗽在大多數患者中是短暫的，但可在瞬間造成機體的顱內壓、眼內壓、腹腔內壓和血壓急劇升高，這種現象對伴有高顱內壓、高眼壓、動脈瘤、氣胸、氣道高敏反應或者哮喘患者極為不利，有時可能導致嚴重的并發癥。本研究觀察不同途徑注入芬太尼對咳嗽反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組120例患者，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級年齡12～65〔平均(40.5±20.9)〕歲，擬在全麻下行外科手術，排除有上呼吸道感染、哮喘史，慢性咳嗽或常規服用血管緊張素轉換酶抑制藥患者。隨機分為莫非管組和靜脈推注組。

1.2 方法 患者入手術室后建立靜脈通道，莫非管組依次靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、經莫非管小壺滴入芬太尼4 μg/kg、靜脈推注異丙酚1.5 mg/kg、維庫溴胺1 mg/kg。靜脈推注組依次靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、靜脈推注芬太尼4 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫溴胺1 mg/kg。記錄兩組注入芬太尼后1～2 min內出現的咳嗽反應，并記錄心血管變化。麻醉誘導前即刻(T0)、靜脈注射芬太尼前(T1)、插管前即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)，患者的血壓和心率變化。觀察項目:咳嗽評分〔4〕0分無咳嗽、1分輕度咳嗽(1～2次)、2分中度咳嗽(3～4次)、3分重度咳嗽(≥5次)，同時每分鐘監測血壓和脈搏變化及其任何不良反應。所有病人均使用Drager fabrus麻醉機、美國spacelabs監護儀進行監護。

1.3 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者性別、年齡、體重和ASA分級無統計學意義，莫非管組咳嗽發生率(10%，輕度4例，中度2例)明顯低于靜脈注射組(45.0%，輕度18例，中度8例，重度1例)(P＜0.01)。莫非管組各時間點血壓和心率數值較靜脈注射組低但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組誘導前后血壓和心率變化的比較(±s，n=60)

表1 兩組誘導前后血壓和心率變化的比較(±s，n=60)

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 心率(次/min)莫非管組T0 125±19 82±14 80±17 T1 106±25 72±16 88±11 T2 112±12 76±9 96±16 T3 118±19 89±12 99±17 T4 114±12 80±9 85±19靜脈注射組T0 132±21 84±15 82±20 T1 120±23 76±14 94±13 T2 120±17 87±12 102±23 T3 128±22 98±11 105±22 T4118±14 81±8 90±16

3 討論

芬太尼誘發咳嗽的主要因素包括給藥劑量、途徑、速度〔4，5〕，同時又與性別、年齡和氣道應激狀態有關〔5，6〕。年輕人、女性發生率高，老年人和有輕度吸煙史者(＜10支/d)發生率低，其原因可能是機體的應激水平低或因為氣道的輕微炎癥反應導致對芬太尼刺激的反應性降低。但也有研究結果提示性別不是影響咳嗽的獨立因素〔7〕。根據國外文獻報道，芬太尼引起的咳嗽發生率高達18% ～65%〔8〕，芬太尼誘發咳嗽的機制還不十分明確，可能是抑制中樞交感神經，導致迷走神經占優勢，迷走神經和迷走神經核的傳入信號增強，作用于延髓咳嗽中樞，沖動經過迷走神經、舌咽神經和軀體神經，傳出到達效應器官，從而產生支氣管收縮和咳嗽〔2〕。另外，芬太尼可激活節前u阿片受體隨后再激活突觸前的感覺c-纖維。引起神經肽的釋放。刺激肺黏膜上的感受器導致氣管平滑肌的收縮或支氣管收縮而引起咳嗽〔2〕。咪達唑侖是術前常用藥物之一，可以起到消除緊張減少麻醉藥物用量和毒性反應的作用，但對于芬太尼的咳嗽預防無效;抗膽堿能藥物阿托品能腺體分泌，干燥呼吸道，但無抑制這種咳嗽的作用〔5，8〕，嗎啡能有效預防其發生，但不適用于臨床使用。臨床上應用異丙酚、嗎啡、麻黃堿，利多卡因等藥物對芬太尼誘導的咳嗽反應都有一定的抑制作用，提示這種反應的機制可能是多種因素的綜合結果。本研究通過不同途徑注入芬太尼，咳嗽的發生率存在顯著的差異，可能與芬太尼的給藥速度和峰濃度有關〔9〕，通過莫非管用藥，藥物濃度被稀釋，藥物進入血液的時間延長，可能達不到刺激咳嗽所需的峰值濃度，不致引起組胺和激肽快速釋放，避免氣管和支氣管收縮或痙攣、變異引起咳嗽〔6，10〕，但在氣管插管時并不增加應激反應，因此兩組各時間點的血壓、心率比較無統計學意義，同時也證明這種方法具有一定的安全性。

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7 Oshima T，Kasuya Y，Okumura Y，et al.Identification of independent risk factors for fentany induced cough〔J〕.Can J Anaesth，2006;53(8):753-8.

8 Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing〔J〕.Anaesthesia，2007;62:919-22.

9 Lin CS，Sun WZ，Chan WH，et al.Intravenous lidoeaine and ephedrine，but not pmpofnl，propofol，suppress fentanyl-induced cough〔J〕.Can J Anesth，2004;51(7):654-9.

10 Ricciardolo FL.Mechanisms of cit ric acid-induced bronchoconstriction〔J〕.Am J Med，2001;111(8):18-24.