國產與進口藥物洗脫支架治療冠心病合并糖尿病患者的安全性和有效性

嵇 誠 張立新 馬 濤 毛麗榮 王春梅 高海明 (天津醫科大學泰達心血管病醫院，天津 300457)

在進行血管重建的冠心病患者中，約有15%～20%的患者合并2型糖尿病，對這類患者的治療有其特殊性〔1〕。冠心病合并糖尿病的患者冠狀動脈彌漫病變較多、狹窄程度較重，糖尿病影響經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者的遠期預后。既往研究證實，藥物洗脫支架顯著降低主要不良心血管事件發生率的主要原因是減少支架后再狹窄及由此導致的再次靶血管血運重建〔2〕。本研究對國產雷帕霉素藥物涂層支架(Partner)與進口雷帕霉素藥物涂層支架支架(Cypher)進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2002年5月至2010年8月我院進行的擇期PCI并置入雷帕霉素藥物涂層支架的冠心病合并糖尿病患者269例(447處病變)進行回顧性分析，男203例，女66例，平均年齡(57.3±10.2)歲。其中置入Partner支架(Partner組)135例患者(229處病變)，男96例，女39例，年齡(57.24±10.26)歲;置入Cypher支架(Cypher組)134例患者(218處病變)，男106例，女28例，年齡(57.07±10.28)歲。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷符合1997年美國糖尿病學會診斷標準:隨機(一天中任意時間)血糖≥11.1 mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量實驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L。而且上述指標應在另一日重復監測時能被證實。

1.3 入選標準 ①血管病變:左脈主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈，其中左主干狹窄50%，其他冠狀動脈狹窄≥70%定為有病理意義改變。②患者同意接受調查。③年齡在35歲以上。④性別、民族不限。

1.4 排除標準 ①經檢查證實為其他心臟病、重度神經官能癥、更年期癥候群、頸椎病、膽心病、胃及食管反流等所致胸痛者。②合并充血性心力衰竭(心功能Ⅲ級、Ⅳ級者)、重度心律失常(如持續性快速房顫、房撲、室速等)、腦梗死急性期、重度肺功能不全等急性疾病者。③合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病患者。

1.5 冠狀動脈造影分析 冠狀動脈造影檢查術前所有患者均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷(商品名:波立維)75 mg/d至少2 d，氯吡格雷術前至少達負荷劑量450～600 mg。緊急手術患者應用負荷劑量阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg。術中經經脈鞘給予肝素6 250～10 000 U，如果手術時間超過1 h再追加3 000 U。以常規方法置入支架，支架術成功標準為至少兩個相互垂直投照體位判定殘余狹窄＜20%，達到心肌梗死溶栓試驗(TIMI)3級血流。術后繼續服用氯吡格雷75 mg/d至少12個月，無禁忌證患者終身服用阿司匹林100 mg/d。所有患者術后除了按上述要求服用抗血小板藥物外，均按目前常規進行CAD(冠狀動脈硬化性心臟病)二級預防和治療。

1.6 隨訪 所有患者均每月門診和(或)電話隨訪，記錄用藥、一般情況及主要不良心臟事件(MACE)。MACE即急性心肌梗死、心源性死亡及緊急CABG或PCI。部分患者進行了冠狀動脈造影隨訪。

1.7 統計學分析 利用SPSS11.5軟件。計量資料以±s表示經正態分布檢驗后，對于符合正態分布的指標采用t檢驗進行比較，不符合正態分布的指標采用非參數檢驗進行比較。技術資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基本特征 Partner組與Cypher組患者在性別、年齡、危險因素、左室射血分數(LVEF)和臨床表現方面差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及QCA分析結果 兩組靶血管類型、病變長度、術前最小管腔直徑、直徑狹窄程度及病變類型差異無統計學意義。見表2。

表1 兩組患者臨床基本特征〔n(%)〕

表2 冠狀動脈造影分析結果〔n(%)〕

表3 介入治療術中并發癥〔n(%)〕

表4 術后1年內的隨訪結果〔n(%)〕

2.3 介入治療術中并發癥及術后1年隨訪結果 如表3、表4所示，61例病人住院期間，無主要心臟不良事件發生;術后近1年的隨訪，無相關的不良反應發生。

3 討論

糖尿病是冠心病的一個經典的危險因素，糖尿病患者發生冠心病的危險比非糖尿病患者顯著增加。本研究中，糖尿病患者C型病變、雙支、三支血管病變發生率較高，同一支血管長多處受累，這表明糖尿病的患者冠狀動脈受累范圍廣且彌漫病變較多、狹窄程度重，與以往研究一致。糖尿病患者支架術后再狹窄率高，特別是閉塞性病變多見，導致病變相關的心臟事件及病死率、死亡率增加。血管再狹窄主要是由于血管擴張后的冠狀動脈彈性回縮，負性血管重塑和新生內膜增生。普通支架可避免彈性回縮和負性血管重塑，但不能抵抗內膜增生。藥物涂層支架可局部傳遞抗增生或免疫抑制藥物，具有預防支架內再狹窄的作用〔3〕。

冠狀動脈支架自應用于臨床以來，推動冠脈介入治療技術取得了突飛猛進的發展。藥物洗脫支架進一步解決了金屬裸支架的新生內膜增殖所致的支架內再狹窄問題，而成為冠心病的主要治療手段，同時也將冠心病介入治冠心病的介入治療推進了一個嶄新的時代，已經公布的臨床試驗均顯示單支原位病變藥物洗脫支架較金屬裸支架在降低支架內再狹窄方面有顯著療效，特別對于合并糖尿病和小血管、多支病變的患者有更佳臨床療效〔4，5〕。

Cypher雷帕霉素涂層支架可明顯降低血管再狹窄，并已在國內外廣泛用于一些復雜病變及再狹窄高的一些病變血管。當前我國介入治療中使用的藥物涂層支架均依賴進口技術，RAVEL研究在糖尿病患者藥物支架組(Cypher支架)和普通支架組再狹窄率平均有較明顯升高，再狹窄率分別為8.3%和48.5%〔6〕。進口藥物洗脫支架昂貴的價格給患者和醫療機構帶來沉重的經濟負擔，而國產的藥物洗脫支架的研制和臨床應用減輕了這方面的壓力。國產藥物洗脫支架(Partner)與進口(Cypher)支架攜帶的雷帕霉素濃度相近，在臨床使用時間較短，其在冠心病并糖尿病患者中尚未有與進口支架臨床療效對比的報道。我們對269例糖尿病患者成功使用國產藥物洗脫支架，并通過對臨床療效、并發癥、主要不良心臟時件等的觀察及隨訪，認為國產雷帕霉素洗脫支架(Partner)的應用在安全性、遠近期療效都與Cypher支架相似。同時，臨床使用Partner支架的所有操作過程與其他支架相比具有更好的順應性，因此在治療鈣化、血管扭曲、分支血管或長病變時有相對優勢。

本研究發現臨床使用Partner支架治療糖尿病合并冠心病安全有效，與Cypher藥物支架相當。并且Partner支架不但在在降低主要心臟不良事件、預防再狹窄獲得滿意的臨床效果，而且大大降低了患者的費用，有更好的性價比，能夠服務于更多的患者，另外，其在預防臨床急性、亞急性血栓方面也可能具有潛在優勢，值得臨床推廣應用。

本研究病例數有限，觀察時間短，其長期安全性及效果有待更大樣本，更長隨訪時間的國內大規模、多中心、隨機雙盲試驗來進一步驗證。

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4 Holmes DR Jr，Leon MB，Moses JW，et al.Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial:a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis〔J〕.Ciculation，2004;109(5):634-40.

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6 王貴松，曹 靜.藥物涂層支架臨床應用專家研討會紀要〔J〕.中國介入心臟病學雜志，2003;11(5):228.