老年院內(nèi)獲得性肺炎的影像學(xué)特征分析

岳 鑫 王金岸 (廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，福建 廈門 361004)

因醫(yī)院和病區(qū)環(huán)境特殊，長(zhǎng)期住院患者院內(nèi)獲得性肺炎比例有增多趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道老年院內(nèi)獲得性肺炎是全球老年人患病和死亡的重要原因之一，且隨著年齡的增加，其發(fā)病率和死亡率明顯上升〔1〕。相對(duì)青壯年肺炎，老年院內(nèi)獲得性肺炎表現(xiàn)隱匿，且與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，影像表現(xiàn)多樣，診斷相對(duì)困難。本文旨在探討老年院內(nèi)獲得性肺炎的病原與臨床CT影像特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇確診為老年院內(nèi)獲得性肺炎的患者67例，男35例，女32例，年齡60～91歲，平均71歲，相關(guān)病史資料和隨訪資料均齊全，其中結(jié)核27例，慢性阻塞性肺炎及心功能不全10例，糖尿病9例，腦血管意外4例，各類晚期腫瘤病人7例，各類術(shù)后老年病人7例，器官移植病人3例。全部病例均為住院病例。所有病人均采用GE 64層VCT機(jī)常規(guī)掃描，對(duì)病變部位薄層掃描，分別進(jìn)行肺窗和縱隔窗觀察。

1.2 實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查 病原學(xué)檢測(cè)采取病人入院時(shí)痰液標(biāo)本及雙份血清標(biāo)本，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃細(xì)菌鑒定。血清學(xué)檢測(cè)非典型病原體。WBC≥10.0×109/L或≤4.0×109/L，伴或不伴核左移;胸部影像以CT掃描片描述，窗寬及窗位分別為1 500 Hu、－750 Hu及400 Hu、40 Hu，分析病變的部位、形態(tài)、密度、分布特點(diǎn)。比較不同病原感染組的CT表現(xiàn)的差異性。其他檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X線檢查、痰菌培養(yǎng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS10.0行小樣本t和χ2檢驗(yàn)比較。

2 結(jié)果

2.1 老年院內(nèi)獲得性肺炎CT表現(xiàn) 老年院內(nèi)獲得性肺炎的CT表現(xiàn)多樣，全部病例均表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)同時(shí)受累;病灶呈小點(diǎn)狀、小片狀、結(jié)節(jié)狀、棉團(tuán)樣、磨玻璃及小空洞陰影等征象混合存在;不按肺葉和支氣管紋理且散在分布。病變兼有單純病毒、細(xì)菌或真菌等混合感染的征象。真菌感染的病例表現(xiàn)為沿雙肺野內(nèi)分布小結(jié)節(jié)樣和小棉團(tuán)樣密度增濃影(圖1)，部分病灶呈典型的曲菌球樣(圖2)。結(jié)核病灶表現(xiàn)多樣化，主要為不規(guī)則的條片狀較高密度灶，伴有鈣化影，多可見(jiàn)小結(jié)節(jié)。細(xì)菌感染為肺野內(nèi)小片狀滲出，以雙下肺為主，沿肺紋理分布。巨細(xì)胞病毒及卡氏肺囊蟲肺炎表現(xiàn)為大小不一的不規(guī)則片狀影，合并雙下肺磨玻璃樣改變(圖3)。

圖1 結(jié)核+真菌感染CT表現(xiàn)

圖2 細(xì)菌+真菌感染CT表現(xiàn)

圖3 巨細(xì)胞病毒+細(xì)菌感染CT表現(xiàn)

2.2 肺炎的病原體 本文病例均為實(shí)驗(yàn)室證實(shí)老年院內(nèi)獲得性肺炎病人，其中細(xì)菌感染31例(46%)，支原體或衣原體感染6例(9%)，病毒感染7例(10%)，結(jié)核感染9例(13%)，各種真菌感染14例(22%)。67例中有47例為混合感染(71%)，47例中混合感染的致病原包括細(xì)菌+真菌12例(組1)，結(jié)核+支原體5例(組2)，巨細(xì)胞病毒+細(xì)菌感染8例(組3)，結(jié)核+真菌13例(組4)，結(jié)核+細(xì)菌+真菌7例(組5)，卡氏肺囊蟲+細(xì)菌2例(組6)。不同致病菌所致肺感染各組的肺部感染CT征象出現(xiàn)的概率比較無(wú)顯著意義。見(jiàn)表1。

表1 不同病原體肺部混合感染的CT征象比較(n)

3 討論

院內(nèi)獲得性肺部感染占醫(yī)院感染的首位，常見(jiàn)于住院的老年患者，也可以見(jiàn)于年輕人。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診治指南(草案)》〔2〕，確定院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的標(biāo)準(zhǔn):指患者入院時(shí)不存在肺部感染灶，入院二天后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。癥狀及體征有咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重等表現(xiàn)，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;發(fā)熱;肺實(shí)變體征或濕性啰音。老年住院患者肺部防御功能低、免疫力差，接觸病原菌機(jī)會(huì)多，多合并有基礎(chǔ)疾病，所以老年院內(nèi)獲得性肺炎多為混合感染，癥狀表現(xiàn)多與基礎(chǔ)病變有關(guān)，且癥狀間有相互掩蓋和重疊，呼吸道本身癥狀表現(xiàn)相對(duì)輕微，容易漏診和誤診〔3，4〕。因此重視影像檢查很有必要。

不同致病原所致老年院內(nèi)獲得性肺炎的CT表現(xiàn)多樣，且老年院內(nèi)獲得性肺炎CT征象間無(wú)明顯的差異性，給診斷及鑒別診斷帶來(lái)了困難。但仔細(xì)分析不同病原體所致混合感染征象可找到單獨(dú)致病菌的一些特異征象。細(xì)菌感染病灶多位于兩下肺，邊界可清楚或模糊，肺窗病灶范圍大于縱隔窗，病灶內(nèi)部可見(jiàn)支氣管充氣征及空洞形成;球形病灶常以寬基底貼近胸膜，向兩側(cè)延伸，形成胸膜尾征;病灶周圍可見(jiàn)條索影;部分病例可見(jiàn)間質(zhì)性肺炎征象〔5〕。真菌感染的病灶表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影及腫塊影，兩下肺常見(jiàn)，病灶內(nèi)可見(jiàn)出現(xiàn)空洞，表現(xiàn)為“新月征”，體位變化時(shí)可出現(xiàn)“洞中球征”，尤其是曲菌球〔6〕。結(jié)核感染表現(xiàn)多樣，但常見(jiàn)，診斷不難，病灶多位于肺尖及鎖骨上下區(qū)，密度均勻，可伴有鈣化灶，可形成空洞及播散灶，且臨床有結(jié)核中毒癥狀出現(xiàn)。巨細(xì)胞病毒及卡氏肺囊蟲肺炎是比較少見(jiàn)的致病菌，常見(jiàn)于獲得性免疫缺陷綜合征中，病灶表現(xiàn)為磨玻璃樣影最常見(jiàn)，其次為多發(fā)性結(jié)節(jié)影和含“空氣征”的實(shí)變影;磨玻璃樣影通常與實(shí)變影及多結(jié)節(jié)影合并存在〔7〕，與其他間質(zhì)性和小葉性肺炎鑒別較難。

綜上所述，老年院內(nèi)獲得性肺炎多以肺部混合性感染為主，多種致病原同時(shí)存在，且病變的CT征象與致病原間無(wú)明顯特異性，診斷較為困難，雖然可以通過(guò)CT征象推斷出某一致病原存在，但依賴影像學(xué)不能做出確切診斷。建議結(jié)合臨床基礎(chǔ)疾病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)CT定位穿刺活檢證實(shí)后，方可明確診斷老年院內(nèi)獲得性肺炎，避免誤診、漏診。

1 陳蘭波，董 波.老年性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011;9(4):5-6.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分析.醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南(草案)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999;22(4):201-3.

3 何 衛(wèi)，胡小新.臥床老年人肺基底部隱匿性肺炎胸部X線和CT影像學(xué)的特征及其差異〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005;24(9):670-2.

4 Migliorat PL，Boccoli E，Bracci S，et al.A Survey on hospitalised community-acauired pneumonia in Italy〔J〕.Monaldi Arch Chest Dis，2009;65(2):82-8.

5 黃 遙，石木蘭，林冬梅.慢性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2001;20(7):500-3.

6 王紅燕，韓衛(wèi)紅，高 松.26例老年人真菌性肺炎的臨床征像〔J〕.臨床肺科雜志，2008;13(8)1033-4.

7 蔡后榮，陳 明，張古田.腎移植后巨細(xì)胞病毒肺炎的X線和CT表現(xiàn)〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005;13(2):92-4.