重組人類表皮生長因子對白內障超聲乳化術后老年患者眼表損傷的修復作用

高玉萍 (固原市人民醫院眼科，寧夏 固原 756000)

白內障超聲乳化術后淚膜及角膜上皮的改變已多有報道，術后眼表的修復多需1個月左右，長則3個月，患者有干澀感、燒灼感、異物感等不適，臨床上常使用人工淚液透明質酸鈉(HA)點眼來緩解癥狀。重組人類表皮生長因子(rhEGF)能夠明顯促進眼表組織細胞移行、分裂、增殖，發揮主動修復的作用，加速眼表損傷愈合。本研究主要觀察rhEGF對白內障超聲乳化術后老年患者眼表損傷的修復作用。

1 資料與方法

1.1 對象 2008年10月至2010年10月在我院診斷為年齡相關性白內障的患者89例(120只眼)，其中男性37例(58只眼)，女性52例(62只眼)，年齡60～78歲，平均(66.7±6.8)歲。無伴有干眼癥狀(干澀感、燒灼感、異物感)、糖尿病、青光眼、虹膜炎、角膜外傷，以及半年內行內外眼手術史及眼部激光操作史，無近期局部應用影響淚膜功能的眼藥水及口服皮質類固醇激素、全身結締組織疾病及嚴重自身免疫性疾病史。

1.2 材料 術中所用黏彈劑為VISCOT，愛維，灌注液為BSS，選擇后房型折疊人工晶體。蔡司-150型眼科手術顯微鏡。愛爾康Legacy2000型超聲乳化機(美國)。眼科裂隙燈。熒光素條(天津晶明新技術開發有限公司提供)，標準5 mm×35 mm，Whatman型淚液檢測濾紙條(天津晶明新技術開發有限公司)。

1.3 手術方法 美多麗滴眼液(參天制藥株式會社生產，0.5%托吡卡胺)充分散瞳后，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社提供)表面麻醉3次，沿11:00～1:00方位做以穹窿部為底的結膜瓣，角膜鞏膜緣后1 mm，做寬約3.2 mm的鞏膜隧道切口，于角膜3:00方位做輔助切口，中央連續環形撕囊，采用美國愛爾康公司的Legacy2000型超聲乳化儀，囊袋內超聲乳化碎核，吸除皮質，植入后房型折疊人工晶體，結膜瓣復位，術畢結膜囊涂妥布霉素地塞米松軟膏，單眼罩，術后1 d換藥。所有手術均由同一位技術熟練的醫生完成。

1.4 術后用藥及分組 術后所有術眼給予0.3%氧氟沙星眼膏和妥布霉素地塞米松滴眼液，術后1～3 d每日6次;4～15 d每日3次。隨機分為三組:A組29例，40只眼，男12例，女17例，平均年齡(66.9±7.8)歲，術后給予rhEGF滴眼液(金因舒滴眼液，深圳市華生基因工程發展有限公司提供)，規格:3 ml，每日4次，持續2 w;B組30例，40只眼，男14例，女16例，平均年齡(65.4±8.3)歲，給予人工淚液(參天制藥株式會社生產)，每日4次，持續2 w;C組30例，40只眼，男11例，女19例，平均年齡(68.2±5.7)歲，為空白對照組。三組患者年齡及性別構成無顯著差異(P＞0.05)

1.5 檢查方法及觀察指標 術前及術后第1、7、15、30天對三組患者依次進行以下四方面的評估:①干眼癥狀(干澀感、燒灼感、異物感):無癥狀為0分，偶有癥狀為1分，間斷出現癥狀為2分，持續出現癥狀為3分，采用問卷調查方式考察。②淚膜破裂時間(BUT):15～30 s為正常，＜10 s為淚膜不穩定，使用無菌熒光條，首端折疊放在顳側下結膜囊內，注意不要接觸角膜，待無菌熒光條被淚液濕潤后取出，囑患者眨眼，用同一臺裂隙燈鈷藍光下觀察自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現第一個黑斑的時間為BUT，連續測量3次，采用秒表紀錄，取平均值。③淚液分泌試驗:觀察時間為5 min，濾紙濕潤長度15～30 mm為正常，＜10 mm為淚液分泌減少，＜5 mm為干眼，未表面麻醉情況下測試的是主淚腺的分泌功能，表面麻醉下測試的是副淚腺的分泌功能(基礎分泌)。本試驗使用淚液檢測濾紙條，于暗室中背光而坐，被檢眼注視內上方，濾紙條首端反折放在下結膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，自然閉眼，無表麻狀態下測量5 min時的濾紙條濕長。④角膜熒光素染色試驗:在BUT檢查完后繼續在裂隙燈鈷藍光下觀察角膜，將角膜分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限，熒光素著色陰性為0分，散在點狀著色為1分，略密集熒光著色為2分，密集點狀或斑片狀著色為3分，分數范圍為0～12分。

1.6 統計學方法 使用SPSS13.0統計學軟件，采用 χ2、t檢驗及方差分析。

2 結果

2.1 術前三組觀察指標 術前A，B，C三組120只術眼均無干眼癥狀(干澀感 燒灼感 異物感)，熒光素染色評分、BUT試驗、淚液分泌試驗均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 術后三組各觀察指標比較 A組與術前相比，在術后1、7 d時BUT明顯降低(P＜0.05)，至術后14、30 d時 BUT才恢復至術前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術后1、7 d著色點較術前明顯增多(P＜0.05)，術后14、30 d恢復至術前水平 (P＞0.05);淚液分泌量術后1 d明顯增多 (P＜0.05)，術后7、14、30 d恢復至術前水平(P ＞0.05);術后7、14、30 d 干澀感與異物感均較術后1 d明顯好轉，術后14、30 d燒灼感較術后1 d明顯好轉。見表2～表5。

B組與術前相比，術后1、7、14 d時BUT明顯降低(P＜0.05)，至術后30 d才恢復至術前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術后1、7、14 d時著色點較術前明顯增多(P＜0.05)，術后30 d恢復至術前水平(P＞0.05);淚液分泌量術后1、7 d時明顯增多(P＜0.05)，術后14、30 d恢復至術前水平(P＞0.05);術后30 d干澀感與燒灼感均較術后1 d明顯好轉，術后14、30 d異物感較術后1 d明顯好轉。見表2～表5。

C組與術前相比，術后1、7、14 d時BUT明顯降低(P＜0.05)，至術后30 d時恢復至術前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術后1、7、14 d著色點較術前明顯增多(P＜0.05)，術后30 d恢復至術前水平(P＞0.05);淚液分泌量術后1、7、14 d明顯增多(P＜0.05)，術后30 d恢復至術前水平(P＞0.05);術后30 d異物感較術后1 d明顯好轉，其他癥狀均無明顯改善。見表2～表5。

表1 三組患者術前各觀察指標比較(±s)

表1 三組患者術前各觀察指標比較(±s)

組別 眼數 熒光素染色(評分) BUT(s) 淚液分泌試驗(mm)A組40 2.75±1.84 12.43±4.17 11.27±8.74 B組 40 2.86±1.92 11.24±5.23 12.54±9.32 C組 40 2.77±2.19 13.92±4.82 11.86±7.85 F值 0.247 0.579 0.475 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 三組術后各時間段角膜熒光素染色(評分)比較(±s)

表2 三組術后各時間段角膜熒光素染色(評分)比較(±s)

術后時間 A組眼數 評分B組眼數 評分C組眼數 評分 F值 P值1 d 40 5.96±3.78 40 5.74±3.23 40 5.89±3.02 0.248 ＞0.05 7 d 36 4.75±3.27 39 4.76±3.27 40 4.87±3.05 4.274 ＜0.05 15 d 30 3.05±2.52 32 3.52±2.52 38 3.73±2.17 3.437 ＜0.05 30 d 27 1.67±2.19 25 2.17±1.98 29 3.27±2.64 3.173 ＜0.05

表3 三組術后各時間段BUT比較(± s，s)

表3 三組術后各時間段BUT比較(± s，s)

術后時間 A組眼數BUT B組眼數BUT C組眼數BUT F值 P值1 d 40 6.92±4.23 40 6.47±3.84 40 6.48±3.78 0.442 ＞0.05 7 d 36 8.78±4.13 39 6.87±3.72 40 6.32±3.92 0.472 ＞0.05 15 d 30 11.16±4.32 32 10.27±4.83 38 9.17±4.93 3.792 ＜0.05 30 d 27 12.43±4.87 25 11.13±4.92 29 10.32±4.760.794 ＜0.05

表4 三組術后各時間段淚液分泌試驗比較( ± s，mm)

表4 三組術后各時間段淚液分泌試驗比較( ± s，mm)

術后時間 A組眼數 長度B組眼數 長度C組眼數 長度 F值 P值1 d 40 20.11±9.32 40 20.34±7.96 40 19.63±7.92 0.774 ＞0.05 7 d 36 13.23±7.54 39 17.75±8.32 40 18.72±7.54 3.631 ＜0.05 15 d 30 12.37±7.68 32 15.76±4.59 38 18.32±7.32 3.943 ＜0.05 30 d 27 11.44±8.63 25 13.87±8.23 29 14.72±8.733.932 ＜0.05

術后7、14、30 d時三組角膜熒光素染色比較有顯著差異(P＜0.05);術后14、30 d時三組 BUT比較有顯著差異(P＜0.05);術后7、14、30 d時三組淚液分泌試驗比較有顯著差異(P＜0.05)。見表2～表5。

3 討論

清晰視覺功能的獲得和維持不僅要有健康的眼表上皮，包括角膜上皮和結膜上皮，還要求眼球表面必須覆蓋一層穩定的淚膜。正常眼表面穩定的淚膜依賴于組成淚膜各層量和質的正常及淚液動力學的正常。正常而穩定的淚膜是維持眼表上皮正常結構及功能的基礎，而眼表上皮細胞(包括杯狀細胞和非杯狀細胞)分泌的黏蛋白成分又參與淚膜的構成。因此眼表上皮與淚膜之間相互依賴、互相影響，任何一方的異常不僅影響另一方，同時也導致眼表功能異常，進而影響視功能及引起眼的不適感覺。

表皮生長因子(EGF)是Cohen(1962)廣泛存在于人體多種組織與體液之中，淚液和房水中均含有EGFR。在正常情況下或角膜損傷修復過程中，EGF可能是維持角膜上皮完整性的必要因素。金因舒滴眼液的主要成分是rhEGF衍生物，能夠特異地作用于角膜損傷部位，激活并調控組織細胞修復機制。研究表明rhEGF衍生物對人角膜上皮干細胞的增殖有促進作用，也能刺激角膜基質或纖維細胞增殖，使角膜膠原纖維板層的排列更接近于正常人的排列趨勢，這是由于rhEGF衍生物能穩定細胞表型的表達和調節細胞間質(膠原和纖維黏連蛋白)的合成及分布，使修復的細胞在形態和排列上趨于正常。這也是rhEGF衍生物促分化作用的一種表現〔1〕。

術后結膜和角膜組織的水腫、手術切口的局部隆起、創口的愈合等都可引起眼表上皮的不規則，導致淚膜穩定性下降。臨床中可以通過檢查術后的角膜地形圖來反映術后眼表的不規則性，在本研究中，A、B、C三組的手術切口位置與大小相同，A組使用rhEGF，促進眼表組織細胞移行、分裂、增生，重建眼表結構，使角結膜損傷以再上皮化愈合，加速和促進角結膜上皮的修復，減輕術后反應，縮短角膜上皮水腫消退和愈合的時間。

術后角膜神經被切斷，手術造成切口周圍神經纖維中的乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，角膜的神經功能障礙，很難恢復，從而影響傷口的愈合。不僅僅改變了眼表的形態，更主要的是在生理情況下，淚腺、眼表和眼表神經構成了眼表淚液反饋系統，角膜神經的損傷會影響此反饋系統，導致淚液分泌減少，影響保護性眨眼反射、降低角膜上皮的有絲分裂率、延緩角膜上皮愈合，引起嚴重的并發癥，同時由于角膜上皮缺乏神經的營養可出現代謝障礙。研究表明，在創面修復過程中，雖然EGFR數目增加，內源性EGF也在創面積聚，但因組織中EGF的含量普遍較低，創面rhEGF衍生物數量仍難以滿足組織自身修復所需。外源性rhEGF的補充一方面可補充內源性EGF的相對不足，從而加速創面的愈合。rhEGF在中、晚期可加速創面的上皮化。因此，補充同種外源性EGF，可以最大限度地發揮EGF本身的生物學作用，加速創面的愈合〔2〕。一定濃度下的EGF可促進表皮細胞增生，并可通過刺激成纖維細胞和其他細胞的增生，促進膠原的沉積，因此EGF同時也是角膜瘢痕形成、激光角膜光學切除術后上皮下混濁的主要病因〔3〕。

術前沖洗以及手術技巧掌握不當對眼表上皮可以造成機械性的損傷，使上皮的微絨毛和微皺襞減少，影響著淚膜中的水合黏蛋白層對眼表面上皮的黏附功能，影響淚膜的穩定性。同時手術會造成眼表的炎癥反應，超聲乳化白內障術后結膜上皮細胞中的核轉錄因子-κB和轉化生長因子-β1的表達明顯增強，且其表達的程度與角膜熒光素染色程度呈正相關，可見超乳術后淚膜穩定性下降與眼表面上皮的炎癥水平的增強密切相關。

術前使用的表面麻醉劑也影響著淚膜的穩定性，它可以引起眼面上皮細胞的脊樣突起的微絨毛和微皺襞遭到破壞，導致角膜上皮的點狀剝脫，角膜水腫，角膜厚度呈一過性增加，且隨時間呈拋物線相關。角膜表面的不規則性增加，淚膜穩定性下降。而且表面麻醉劑的這種作用與點藥的次數呈正相關。

術后使用甾體及非甾體類消炎藥及用藥時滴眼液中的有害物質影響眼表淚液功能。而且，甾體和非甾體消炎藥從不同的方面影響著術后的淚膜穩定性，并且，甾體類消炎藥比非甾體消炎藥具有更加明顯的抑制傷口愈合的作用〔4〕，從而影響角膜形態的恢復.有臨床研究表明超聲乳化白內障吸出術早期(術后3、7 d)，非甾體抗炎藥對淚膜穩定性及上方和中央角膜知覺恢復的影響大于甾體類消炎藥〔5〕。手術后用藥時滴眼液中的有害物質，如防腐劑氯化苯甲胺會破壞淚膜的脂質層，導致淚膜的穩定性下降、淚液蒸發過強，患者的淚膜破裂時間縮短，同時患者結膜中杯狀細胞減少。

因此，利用rhEGF能加快眼表組織的修復，促進其愈合，并且滴眼液又起到了潤滑的作用，很好地緩解了術后異物摩擦、燒灼、干澀等不適。

1 李 虹，袁 非，王歷陽，等.白內障超聲乳化術對淚膜及眼表的影響〔J〕. 眼視光學雜志，2005;3(7):162-5.

2 董 喆，施玉英，鄒留河.干眼癥患者白內障術后的觀察〔J〕.中國實用眼科雜志，2002;20(7):518-20.

3 趙華鋒，周小玲，白俊英，等.重組人類表皮生長因子在超聲乳化摘除術后的應用〔J〕.山西老年雜志，2004;3(33):198-200.

4 孔 捃，張勁松，刁 饒.Ⅰ受體蛋白質酪氨酸激酶抑制劑影響兔晶狀體上皮細胞增生的研究〔J〕.中華眼科雜志，2002;38(7):426-8.

5 Nassaralla BA，McLeod SD，Boteon JE，et al.The effect of hinge position and depth plate on the rate of recovery of corneal sensation following LASIK〔J〕.Am J Ophthalmol，2005;139:118-24.