老年宮頸癌患者腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術臨床療效分析

王慧霞 (鄭州市第一人民醫院婦科，河南 鄭州 450003)

腹腔鏡手術 (LO)具有創傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優點，作為微創外科的主流，在婦科惡性腫瘤手術領域被越來越廣泛應用。治療早期宮頸癌的標準術式一直為經腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，近年來有多家醫院開展了腹腔鏡下廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，以探索行腹腔鏡老年患者宮頸癌根治術的可行性。我院近年來對老年宮頸癌患者行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術，近期療效較好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例，均為2006年10月至2011年3月期間在我院行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術患者，年齡60～76〔平均 (69.2±5.3)〕歲，全部為宮頸癌患者，均為鱗癌。按國際婦產科聯合會 (FIGO)2009年臨床分期標準和手術病理分期的標準分期。所有患者均在術前得到病檢確診和充分檢查明確臨床分期。排除標準:晚期子宮頸癌;嚴重心血管、呼吸系統疾病患者，內分泌、出血性疾病患者，子宮過大 (＞20 w)者，急性彌漫性腹膜炎、各種腹裂孔疝及嚴重腹腔粘連;其他部位惡性腫瘤史及放療、化療史。

隨機選取同期在我院婦科行同類開腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌Ⅰ～Ⅱ期，年齡＞60歲的患者25例，兩組年齡、體重及臨床資料比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 開腹組行傳統廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術。腹腔鏡組行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術。術前常規陰道沖洗及腸道準備2～3 d，氣管插管，全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高位 (35°～40°)，如果進行腹動脈旁淋巴結切除，應使患者向左側傾斜，便于暴露手術部位，放置舉宮器，留置導尿。主要器械:德國WOLF公司生產的腹腔鏡設備及器械，美國強生公司生產的超聲刀，德國WOLF公司生產雙極電凝鉗。觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、切除淋巴結個數、留置尿管時間，術后排氣、排便時間，平均住院時間。

1.2.2 腹腔鏡組手術步驟

1.2.2.1 穿刺建立氣腹 在臍孔上2 cm切一長約1 cm切口，經氣腹針注入CO2氣體建立氣腹，壓力達13 mmHg。套管針的穿刺位點及方法參照文獻〔1〕。常規檢查腹腔無異常后，抽取腹腔液查找癌細胞。在腹腔鏡監視下，在右下腹相當于麥氏點處切一1 cm小口，穿刺套管針垂直穿刺進入腹腔，建立操作通道。在左下腹相當于麥氏點處及恥骨聯合上方外側約5 cm處，各穿刺0.5 cm套管。

1.2.2.2 腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃 打開后腹膜，打開髂外動脈外鞘，暴露生殖股神經和閉孔神經，依次清除髂總、髂外、腹股溝深、髂內、閉孔淋巴結及脂肪組織，超聲刀電凝處理淋巴管及小血管。各組淋巴結依次從右下腹1 cm穿刺套管取出，分別標記送病理檢查。

1.2.2.3 腹腔鏡下廣泛子宮切除 范圍同經腹宮頸癌根治術，超聲刀凝切圓韌帶、高位結扎骨盆漏斗韌帶、在子宮動脈自髂內動脈分叉處1 cm外雙極鉗電凝子宮動脈，并用超聲刀切斷，提起子宮動脈斷端打開輸尿管隧道，游離輸尿管達膀胱入口處，打開子宮直腸反折腹膜，推開直腸陰道間的蜂窩組織，分離直腸達宮頸外口下3～4 cm，再分離直腸側窩，游離子宮骶韌帶，用超聲刀在距宮頸3 cm處切斷骶韌帶，在充分暴露輸尿管的前提下用超聲刀貼近盆壁切斷主韌帶。經陰道在宮頸外口邊緣約3 cm處切開陰道壁，取出子宮，用1-0號可吸收縫線連續縫合陰道殘端，中間留1.5 cm小孔放置1根“T”型引流管。

1.2.2.4 腹腔鏡下探查見各創面無滲血，探查膀胱后壁無損傷，1-0號可吸收線縫合盆底腹膜。生理鹽水沖洗腹腔，放出腹腔余氣，拔出穿刺套管，腹部1 cm穿刺孔3-0可吸收線皮內縫合，0.5 cm穿刺孔組織鉗夾閉后粘貼。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

腹腔鏡組實施手術25例，成功24例，成功率96%，1例因術中出血較多中轉開腹。與開腹組比較，兩組的手術時間、術中出血量、切除淋巴結個數、留置尿管時間，術后排氣、排便時間、平均住院時間均有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中及術后一般情況(±s)

表1 兩組患者術中及術后一般情況(±s)

與開腹組比較:1)P＜0.05

項目 腹腔鏡組(n=23) 開腹組(n=25)手術時間(min) 242.52±65.001)213.67±47.71術中出血量(ml) 329.45±168.801) 428.36±131.28切除淋巴結數(個) 22.81±6.231) 19.64±6.52留置尿管時間(h) 88.01±4.081) 105.84±3.21術后排氣時間(h) 39.93±3.871) 48.25±3.88術后排便時間(h) 79.25±6.011) 86.18±5.43平均住院時間(d) 11.80±2.311) 20.8±2.74手術成功率〔n(%)〕 24(96.00)1) 25(100.00)

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術已經成為治療子宮惡性腫瘤的重要手段，尤其是宮頸癌患者，LO的刺激作用有助于宮頸癌細胞凋亡，并對癌細胞的增殖和轉移有一定的抑制作用〔2〕。許多學者已證實了運用腹腔鏡行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃，能達到開腹手術的效果〔3，4〕。但是，LO操作難度較大，對術者操作技巧要求很高。本腹腔鏡組實施手術25例，成功24例，成功率96%，手術時間較開腹組長，切除淋巴結個數較多，術中出血量、留置尿管時間，術后排氣、排便時間、平均住院時間與開腹組比較均有明顯減少。說明與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優點，特別是老年患者耐受性差，采用LO更能體現以上優點，有益于老年患者術后早日康復。

腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術最主要并發癥是大靜脈血管和臟器的損傷，腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃是手術中難點之一〔5〕，因此，為提高手術成功率，減少并發癥的發生，本文體會是，①開展此項手術前需要培訓醫師，熟悉盆腔解剖結構、血管、神經的走向。游離血管時應分清層次，先從動脈開始，逐步過渡到靜脈，然后清除淋巴結。②在盆腔淋巴結清掃時，以暴露髂總、髂內、髂外血管及輸尿管的全長為度，便于手術順利進行;淋巴組織與大血管粘連時，要分清解剖層次，銳性分離，避免撕拉、小心操作。③在打開輸尿管隧道充分游離輸尿管達及膀胱側窩時，盡量使用熱輻射低的超聲刀處理，防止術中熱損傷和術后尿漏。充分分離直腸側窩，盡量暴露清晰，是防止腸管損傷的關鍵〔6〕。

隨著腹腔鏡在國內的廣泛開展，LO也在不斷完善，腹腔鏡下子宮惡性腫瘤根治術能夠達到與開腹手術相當的臨床療效，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術創傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優點將被更多的醫生和患者認可，相信將成為早起子宮惡性腫瘤的標準術式。

1 郭曉青，王英紅，陳繼明.腹腔鏡下廣泛全子宮及淋巴結清掃術24例臨床分析〔J〕.中國內鏡雜志，2006;12(12):1258-60.

2 連麗娟.林巧稚婦科腫瘤學〔M〕.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:134-4.

3 Frumovitz M，dos Reis R，Sun CC，et al.Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer〔J〕.Obstet Gynecol，2007;110(1):96-102.

4 梁志清，陳 勇，徐惠成，等.腹腔鏡廣泛子宮切除術及盆腹腔淋巴結切除術23例并發癥分析〔J〕.中華婦產科雜志，2005;40(7):438-40.

5 顏笑健，李光儀，尚慧玲，等.117例宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的并發癥防治〔J〕.中國婦幼保健，2009;24(25):3495-8.

6 沈 鏗，郎景和.婦科腫瘤臨床決策〔M〕.北京:人民衛生出版社，2007:1-8.