A超與IOL-Master測量老年近視患者眼軸長度精確性比較

杜淑芳 張 輝 仲 煒 張珍珍 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林 長春 130041)

白內(nèi)障為常見老年性眼病，隨著超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的廣泛開展，白內(nèi)障患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求日益提高，白內(nèi)障治療已從單純的復(fù)明手術(shù)提高到屈光手術(shù)的高度。隨著小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的完善和普及，手術(shù)因素造成的術(shù)后屈光誤差逐漸減小。因此，精確的生物測量和準(zhǔn)確的人工晶狀體屈光度數(shù)計算成為影響術(shù)后視覺質(zhì)量的主要因素之一。

但是臨床工作中晶狀體屈光手術(shù)術(shù)后實際屈光狀態(tài)與術(shù)前預(yù)測值之間常出現(xiàn)誤差，使患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視或較預(yù)期更高的近視，影響術(shù)后效果。目前認(rèn)為造成此現(xiàn)象的主要原因為人工晶狀體度數(shù)的計算誤差，而準(zhǔn)確預(yù)測人工晶狀體屈光度又依賴于生物測量的精確和人工晶狀體屈光度計算公式的準(zhǔn)確。戴錦暉等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)，眼軸長度和角膜曲率測量誤差占總屈光力誤差的53.91%，其中眼軸長度測量誤差約為角膜曲率測量誤差的2倍，且眼軸越長測量誤差越大，因此減少測量誤差的關(guān)鍵在于減少眼軸長度測量誤差，尤其是對于高度近視患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年5月至2007年8月在我院門診就診的部分近視患者共68例(136眼)，年齡50～70歲，其中男性32例64眼，女性36例72眼，日本TOPCON公司電腦驗光儀(型號KR-8100PA)測量患者屈光不正度數(shù)，根據(jù)近視度數(shù)分為4組，即A組:低度近視組(＜-3.00 D)30眼，B組:中度近視組(－3.00 D～ ＜ －6.00 D)28眼，C組高度近視組(≥－6.00 D～ ＜ －10.00 D)28眼，D組超高度近視組(≥－10.00 D)50眼。

其中對D組中不適合行角膜屈光手術(shù)，又有強烈摘鏡愿望的患者納入D1組(21例42眼)，行透明晶狀體摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前裸眼視力為指數(shù)～0.1，最佳矯正視力為0.15～1.0，術(shù)后隨診時間3個月。D1組患者全身檢查排除高血壓、糖尿病及其他出血性疾病，常規(guī)用裂隙燈和眼底鏡檢查，排除角膜病、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、眼外傷等明確影響手術(shù)效果的眼科其他疾病。三面鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔行激光光凝治療，1 w后復(fù)查裂孔封閉后行透明晶體皮質(zhì)吸出及人工晶體植入術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 A組、B組、C組及D組所有患者裂隙燈下檢查眼前段(角膜、前房、虹膜、晶狀體)及前部玻璃體情況;利用非接觸眼壓計測量眼壓，用A/B超聲診斷儀(法國QUANTEL MEDICAL公司)檢查患者有無視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等嚴(yán)重眼底疾病。

1.2.2 角膜曲率、眼軸長度測量，人工晶狀體度數(shù)的計算及選擇 電腦驗光儀(日本TOPCON公司，型號KR-8100PA)測量角膜曲率，即K值，并有報道它測量角膜曲率的準(zhǔn)確性〔2〕，用A超(法國QUANTEL MEDICAL公司)和IOL-Master(德國Zeiss公司)分別測量患者雙眼眼軸長度及計算人工晶狀體度數(shù)。

A超測量時，用0.4%倍諾喜(鹽酸奧布卡因)表面麻醉，患者仰臥位，由有操作經(jīng)驗的醫(yī)師采用手持接觸法進(jìn)行A超生物測量。A超處于增益80 dB左右、晶狀體測量模式(phakic mode)以及自動測量存儲模式。叮囑患者正視上方，將A超探頭(直徑6 mm)輕置于角膜中心，與角膜頂點的切面垂直，最大限度地避免角膜壓陷，經(jīng)瞳孔中央指向黃斑;自動測出10組眼軸數(shù)據(jù)，取其差值小于0.05時的平均值，然后輸入K值和所用晶狀體常數(shù)，自動計算出人工晶狀體屈光度。

IOL-Master無需表面麻醉，使患者注視中間的固視燈，測量患者眼軸長度時，在AL菜單中選擇有晶狀體眼模式，重復(fù)測量5次取平均值〔信噪比(singnal-to-noise，SNR)均＞2〕。測量患者角膜曲率并計算人工晶狀體度數(shù)，操作由同一醫(yī)師完成。

全部應(yīng)用SRK/T公式計算植入人工晶狀體度數(shù)，術(shù)中植入的人工晶狀體度數(shù)的眼軸長度以A超測量法為準(zhǔn)，角膜曲率以電腦驗光儀為準(zhǔn)。所有術(shù)眼全部植入后房型人工晶狀體，親水性丙烯酸酯，折疊單片式Rayner620H，屈光指數(shù)1.46，全長12.0 mm，光學(xué)直徑6.25 mm，A常數(shù)118.0。

1.2.3 手術(shù)方法 使用Alcon Legacy 20000型超聲乳化儀進(jìn)行手術(shù)操作，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 h美多麗散瞳，1～2滴/次，間隔10～15 min，倍諾喜表面麻醉3次，以角膜緣11點位后2 mm處，做一字形3 mm長的平行板層鞏膜切口。用隧道刀向前分離達(dá)透明角膜內(nèi)1.0 mm處，用3.2 mm的三角型刀穿刺入前房并注入黏彈劑(愛維)，連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑5.5～6 mm。水分離，9點(左眼)或3點(右眼)方位做角膜輔助切口，灌注液瓶高至最低34 cm，用自動注吸系統(tǒng)抽吸晶狀體皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注黏彈劑，于囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體，自動注吸系統(tǒng)抽吸黏彈劑，鞏膜切口自閉無需縫合，結(jié)膜瓣燒灼。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松膏，單眼包扎，術(shù)后1 d換藥，之后常規(guī)用藥。

1.2.4 術(shù)后屈光狀態(tài)的測量 術(shù)后3個月對所有患者進(jìn)行規(guī)范的主覺驗光，得出患者術(shù)后的屈光狀態(tài)，屈光度以等效球鏡計算(等效球鏡度數(shù)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))。將主覺驗光度數(shù)與A超術(shù)前預(yù)留度數(shù)的差值的絕對值作為A超組絕對屈光誤差值;同理，將主覺驗光度數(shù)與IOL-Master術(shù)前預(yù)留度數(shù)的差值的絕對值作為IOLMaster組絕對屈光誤差值。統(tǒng)計兩種方法分別在±0.50 D和±1.00 D范圍內(nèi)的人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用配對t檢驗比較兩種方法測量的眼軸長度和角膜曲率是否有統(tǒng)計學(xué)差異，采用χ2檢驗比較兩組術(shù)后平均絕對屈光誤差值的比率。使用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 眼軸長度結(jié)果比較 A組、B組、C組＜－10.00 D的患者用A超測量法和IOL-Master測量法分別測得的眼軸長度均無顯著性差異;對D組同一患者同一患眼IOL-Master測得值普遍長于A超，兩者測量值最多相差達(dá)0.70 mm，最少相差0.05 mm，有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 人工晶狀體屈光度數(shù)及透明晶狀體摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后屈光狀態(tài)比較 A組、B組、C組由于兩種方法測量眼軸長度無顯著性差異，全部采用電腦驗光儀測得的角膜曲率值，所以兩種方法計算出的人工晶狀體度數(shù)也相同。由于所有D1組患者以前一直是高度近視狀態(tài)，為提高患者術(shù)后滿意度，按術(shù)后預(yù)留屈光度數(shù)－1.5 D選擇人工晶狀體，患者術(shù)后裸眼視力較術(shù)前均有明顯提高，最好的最佳矯正視力達(dá)1.0。A超測量法絕對屈光誤差≤±0.50 D占28.57%，IOL-Master測量法絕對屈光誤差≤±0.50 D占30.95%，兩種方法無顯著性差異(P＞0.05);A超測量法絕對屈光誤差≤±1.00 D占73.80%，IOL-Master測量法絕對屈光誤差≤ ±1.00 D占76.19%，兩組之間統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 各組分別用A超和IOL-Master測量眼軸結(jié)果的比較(± s，mm)

表1 各組分別用A超和IOL-Master測量眼軸結(jié)果的比較(± s，mm)

組別 眼數(shù) A超測量法 IOL-Master測量法 t值 P值A(chǔ)組30 24.23±0.35 24.23±0.30 －1.001 ＞0.05 B組 28 25.50±0.41 25.51±0.32 －1.112 ＞0.05 C組 28 26.50±0.78 26.52±0.80 －1.220 ＞0.05 D組50 30.32±2.25 30.60±2.33 －10.819 ＜0.05

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 所有術(shù)眼人工晶狀體均植入囊袋中，術(shù)中無后囊膜破裂發(fā)生，術(shù)后無角膜失代償，無人工晶狀體偏位、夾持，無眼壓明顯升高或降低、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離發(fā)生。

3 討論

隨著目前小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的廣泛開展，白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入了屈光手術(shù)時代，術(shù)中植入人工晶狀體度數(shù)的精確性，越來越成為影響術(shù)后屈光誤差的主要原因，由此可以看出角膜曲率和眼軸長度的測量是否準(zhǔn)確，直接關(guān)系到人工晶狀體度數(shù)計算的準(zhǔn)確性，對白內(nèi)障術(shù)后效果的好壞、視力的提高起著極其重要的作用〔1〕。

A型超聲軸向分辨率強，在眼科專門設(shè)計了生物測量尺，準(zhǔn)確度為0.01 mm，用于眼軸及人工晶狀體度數(shù)計算〔3〕。作為眼軸測量的A型超聲，通過探測角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜和眼球壁的回聲來探測眼軸長度〔4〕。

非接觸式光學(xué)相干生物測量儀(Zeiss IOL-Master)是1999年新研制的人工晶狀體度數(shù)測量工具，在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用于臨床〔5〕。光學(xué)相干生物測量儀(IOL-Master)是一種激光干涉生物測量儀器，與光學(xué)相干斷層掃描和B型超聲斷層掃描相似，激光干涉生物測量技術(shù)是基于部分干涉測量的原理，采用半導(dǎo)體激光發(fā)出的一束具有短的干涉長度(160 μm)的紅外光線(波長780 nm)，并將其分成兩束，使之具有相干性;同時，兩束光分別經(jīng)過不同的光學(xué)路徑后，都照射到眼球，而且都經(jīng)過角膜和視網(wǎng)膜反射回來。干涉測量儀的一端對準(zhǔn)被測量的眼球，另一端裝有光學(xué)感受器，當(dāng)兩束光相遇時，如果這兩束光線路徑距離的差異小于干涉長度，光學(xué)感受器即能夠測出干涉信號，根據(jù)干涉儀內(nèi)的反射鏡的位置測出的距離就是角膜到視網(wǎng)膜的光學(xué)路徑〔6〕。

由于光學(xué)相干生物測量儀測量的眼軸長度是從角膜上皮層到視網(wǎng)膜色素上皮層的光學(xué)路徑，而超聲波生物測量的眼軸長度是從角膜上皮層到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離，因此，從理論上講，IOL-Master會比超聲生物測量的值大。然而，為確保由IOL-Master光學(xué)生物測量儀的測量值與聲學(xué)眼軸長度測量值一致，該系統(tǒng)自動進(jìn)行了內(nèi)界膜和色素上皮間不同距離的調(diào)整，顯示的眼軸長度可直接與超聲測量所得的值相比〔6〕。

在本研究中發(fā)現(xiàn)A組、B組、C組用A超和IOL-Master兩種方法測得結(jié)果比較無明顯差異，說明儀器制造時所設(shè)定的內(nèi)界膜和色素上皮間不同距離的調(diào)整在＜－10.00 D的近視人群中是適用的。在≥－10.00 D的超高度近視人群中，兩種方法測得值有差異，且光學(xué)測量的眼球軸長比超聲測量的長度平均長0.28 mm。考慮有以下幾方面原因:(1)在≥－10.00 D的患者中，不同程度存在后鞏膜葡萄腫，高度近視后鞏膜葡萄腫發(fā)生的部位不同但大多位于后極部〔7〕，人工晶狀體度數(shù)計算公式中所需軸長值為角膜頂點至黃斑中心凹的距離，而許多病例黃斑中心凹不在葡萄腫底部。后鞏膜葡萄腫導(dǎo)致的眼軸測量不準(zhǔn)是造成高度近視眼患者人工晶狀體度數(shù)計算偏差的主要原因〔8〕。IOL-Master生物測量需要患者注視，所以測量的就是角膜到黃斑的距離，避免了傳統(tǒng)超聲波測量時由于偏軸引起的測量誤差。因此，沿著眼球視軸方向進(jìn)行的光學(xué)測量能夠比超聲測量獲得更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)〔9，10〕。(2)患者注視不準(zhǔn)確。探頭偏離視軸或角膜頂點，超聲波未探及黃斑處，也可能使得測量值偏短。(3)A超臥位測量與生理注視不符。臥位時因重力作用致眼內(nèi)容物后墜，眼外肌對鞏膜的牽拉作用以及探頭對角膜的壓力均對測量造成影響，使眼軸測量值偏短〔11〕。IOL-Master采用坐位測量，符合生理注視。(4)儀器制造商設(shè)定的內(nèi)界膜和色素上皮間不同距離的調(diào)整并不是在所有人群中均完全適用。

對于高度近視眼，很難利用實時A超取得準(zhǔn)確的測量值，(1)在實時A超回聲圖上，來自角膜、晶狀體前、后囊和視網(wǎng)膜界面的陡峭、垂直波峰是生物測量的標(biāo)識，同時取得其最大振幅并顯示出鞏膜波形，是重要的質(zhì)控指標(biāo)〔12〕。采用自動測量模式時，可自動鎖定回聲波形，根據(jù)測量閾值自動換算出眼軸長度，不依賴操作者對波形的識別能力和經(jīng)驗，這就容易造成入射聲束對準(zhǔn)的是視盤而非黃斑的錯誤難以被發(fā)現(xiàn)，同時又存在后鞏膜葡萄腫時，測得的眼軸長度要比實際值明顯縮短;(2)有報道〔9〕白內(nèi)障合并高度近視時，在常規(guī)增益下不易取得自動讀數(shù)，操作者常試圖將增益調(diào)至最大以獲得測量結(jié)果，往往會造成A型回聲波形的頂端截斷，此時獲取的高聳波峰是一種假象，而且這會造成角膜初始波的降支與視網(wǎng)膜波峰的升支相互靠近，也會導(dǎo)致眼軸被人為測短。

同時還發(fā)現(xiàn)IOL-Master測出的角膜曲率與電腦驗光儀得出的結(jié)果無明顯差異性，由于各參數(shù)測量的差異均無顯著性差異，可以推斷在＜－10.00 D的患者中，A超和IOL-Master組分別計算出的人工晶狀體度數(shù)也無明顯差異。

一般認(rèn)為，晶狀體摘除術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)后3個月眼部屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定。本研究術(shù)后隨訪期3個月，所有病例術(shù)后裸眼視力和矯正視力均超過術(shù)前最佳矯正視力，最好矯正遠(yuǎn)視力達(dá)1.0，患者滿意度很高，因為手術(shù)不僅矯治了屈光不正，而且植入眼內(nèi)的人工晶狀體可以避免框架眼鏡笨重、不美觀，戴隱形眼鏡對環(huán)境衛(wèi)生要求比較高等缺點。D1組中A超測量法絕對屈光誤差與IOL-Master屈光誤差統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異，可以認(rèn)為兩種測量方法術(shù)后效果相同。由于術(shù)中植入的人工晶狀體度數(shù)都是按電腦驗光儀測的角膜曲率，安裝同一類型人工晶狀體，手術(shù)由同一術(shù)者完成，只有眼軸長度兩者不一，說明根據(jù)兩組測量眼軸的長度所得人工晶狀體度數(shù)精確性無明顯差異。

有研究表明超高度近視眼屈光力與眼軸呈高度線性關(guān)系，即眼軸每增加1 mm，屈光力增加1.65 D〔13〕，本文結(jié)果是IOLMaster測量的眼球軸長比A超測量的長度平均長0.28 mm，但是兩種測量方法術(shù)后效果相同，所以認(rèn)為兩種測量方法測量眼軸長度都比較準(zhǔn)確。但是IOL-Master有A超生物測量無法比擬的優(yōu)勢:(1)非接觸性、操作簡單、易于掌握，不需經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練，病人易于接受和配合;(2)探頭不需要接觸角膜，無需表面麻醉;(3)可同時檢查角膜曲率、前房深度，有5種計算公式提供選擇，應(yīng)用一臺儀器即可計算人工晶狀體度數(shù)，檢查時間明顯縮短，只需1～2 min;(4)對患者的依從性要求不高，固視能力只需要達(dá)到0.3～0.4 s，瞳孔大小和眼球的調(diào)節(jié)狀況都不會影響測量;(5)對于各種材料的人工晶狀體眼、硅油填充眼、準(zhǔn)分子術(shù)后眼等一些特殊眼可進(jìn)行檢查。但它也有其局限性，由于采用光學(xué)測量方法，如果沒有光線從眼底反射出來，無論是由于眼內(nèi)遮擋，如部分致密的白內(nèi)障、角膜斑痕或玻璃體出血，還是患者不能持續(xù)注視0.3～0.4 s以上，都不能得到測量數(shù)據(jù)。國外報道占患者總數(shù)的10%～15%，需要結(jié)合常規(guī)的A超檢測來獲得眼軸長度等數(shù)據(jù)，所以IOL-Master不能完全替代傳統(tǒng)超聲生物測量〔7〕。

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