下肢動脈硬化閉塞癥多層螺旋CT成像與血管腔內治療的效果

劉海霞 陳 紅 張衛國 孫靜華 付英杰 (唐山工人醫院影像科，河北 唐山 063000)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerotic obliteration，ASO)是中、老年人最常見的周圍血管性疾病。以往下肢ASO的治療方式以旁路手術或藥物治療為主，傳統手術治療難度較大，術后再狹窄率、再閉塞率均較高〔1〕。隨著技術的進步，下肢ASO的血管腔內治療逐漸成為重癥下肢缺血患者的首選治療。多層螺旋CT(MDCT)的快速發展，使大范圍的掃描及細小血管的顯示成為可能。本研究對照分析下肢ASO患者MDCT血管造影(MDCTA)和數字減影血管造影(DSA)的檢查資料，評估MDCT成像技術對下肢動脈狹窄程度評價的準確性和用于血管腔內治療方案選擇的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年10月至2011年9月在唐山工人醫院住院治療的56例下肢ASO患者的MDCT和DSA檢查資料，男43例，女13例，年齡40～79〔平均(64.6±9.0)〕歲，均有下肢缺血的臨床表現。

1.2 方法

1.2.1 MDCTA檢查方法 應用飛利浦64排螺旋CT(BRILLIANCE 64)掃描機采集數據，電壓140 kV，電流280～330 mA，數據采集層厚0.625～1.25 mm，螺距1.375～1.75∶1，管球旋轉速度0.6 r/s。應用美國MEDRAD CT高壓注射器，以3.0～3.5 ml/s的速度經前臂靜脈注射非離子型含碘對比劑(碘含量300～370 mgI/ml)，總量100～150 ml，檢查范圍包括腹主動脈下段至足背動脈。注射對比劑后掃描延遲時間通過智能觸發軟件確定，觸發點位于腰3平面腹主動脈，觸發的閾值為100 HU。智能觸發掃描延遲時間10～15 s，掃描后以0.625 mm間隔內插重建，把原始數據載入Brilliance Extended Workspace工作站上，由兩名高年資影像診斷醫師進行后處理重建，每例患者按35個血管段進行觀察，包括:腹主動脈下段、髂總動脈、髂外動脈近側段和遠側段、髂內動脈、股動脈近側段和遠側段、股深動脈、腘動脈近側段和遠側段、脛腓動脈干、脛前動脈近側段和遠側段、脛后動脈近側段和遠側段、腓動脈近側段和遠側段，并對血管段狹窄程度作出評價。

1.2.2 DSA檢查方法 在MDCTA檢查前后1～3 d內進行，應用Phillip公司生產的X線數字減影血管造影機，由兩位介入放射科醫師完成對病變血管的檢查和診斷。檢查范圍與MDCT范圍一致。

1.2.3 血管段狹窄程度判斷 參照北美癥狀性頸動脈內膜剝離術試驗(NASCET)標準〔2〕，將下肢動脈狹窄程度分5級:(1)正常(0%);(2)輕度狹窄(30%);(3)中度狹窄(30% ～69%);(4)重度狹窄(70% ～99%);(5)閉塞(100%)。狹窄百分率計算公式為:狹窄率(%)=100% －(a/b×100%)，其中a代表狹窄處管腔直徑，b代表狹窄遠端正常動脈管腔直徑。同一血管段有多處狹窄者記錄其中最嚴重的狹窄率。

1.2.4 治療方案制定 由兩名血管外科專家分別根據MDCTA和DSA診斷結果并結合臨床癥狀、體征進行盲法分析，以周圍血管病泛大西洋協作組(TASC)指南和血管外科治療學為依據〔3，4〕評價血管腔內治療的可行性。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用多分類計數配對資料的McNemar-Bowker檢驗，一致性評價采用Kappa檢驗。

2 結果

見表1，表2。DSA和MDCTA兩種檢查方法對1 960段下肢動脈狹窄與閉塞程度的診斷結果無統計學差異，W=12.343，P=0.137。以DSA為“金標準”，共檢出235段(12.0%)重度狹窄或閉塞動脈，以DSA為依據和以MDCTA為依據對重度狹窄或閉塞病變血管段的血管內治療方案可行性評估具有高度的一致性，k=0.899，P=0.000。

表1 DSA和MDCTA對1 960段血管狹窄程度診斷結果(段)

表2 兩種檢查方法評估重度狹窄或閉塞血管段腔內治療可行性

3 討論

MDCTA血管成像以檢查快速、安全無創為優勢，血管檢查范圍可以同時覆蓋體部和下肢，圖像清晰近似血管造影，有利于綜合評價全身血管狀況。許多MDCTA與DSA的對照研究表明，應用MDCTA評價外周動脈狹窄程度具有高度的準確性和特異性，本研究結果表明MDCTA和DSA應用于評估下肢ASO患者重度狹窄或閉塞病變血管段血管腔內治療可行性具有高度的一致性，與文獻一致，但是文獻對其應用于治療方案評價較少〔5〕。

血管腔內治療主要是經皮腔內血管成形術(PEA)，包括球囊擴張術和血管內支架術，是一種創傷小、恢復快、安全有效的微創介入治療，目前這種治療方法正逐步替代手術方法用于治療重度狹窄或閉塞病變血管。術前準確的診斷和評估是介入治療的關鍵，除準確判斷狹窄部位和狹窄程度以外，還需要提供以下幾方面重要信息:①準確測量病變段的長度，②直徑及病變遠近段正常血管的直徑，③重要血管分支開口距病變段的距離，④病變血管流入和流出道通暢情況及側支血管情況。

MDCTA薄層軸位圖像經工作站后處理形成三維立體圖像，解剖結構明確，可以從各個方位、多角度直觀觀察評判受檢血管。與DSA提供的有限的投照體位和角度相比，可以為臨床提供更豐富的診斷信息。MDCTA多種成像技術綜合運用可直觀地顯示血管狹窄的范圍和程度，較DSA圖像更加清晰，真實反映附壁血栓和周圍結構，可對狹窄血管的長度、范圍、血管扭曲程度等進行準確測量，特別是可以區別顯示軟斑塊和鈣化斑塊、斑塊形態及厚度。對血管壁和血管腔內的觀察是MDCTA的獨特優勢，這些解剖細節和各種參數的取得對制訂血管腔內治療方案至關重要。

安全、無創、成像快速的MDCTA可以提供精細的影像學信息，檢查技術參數穩定，用于下肢ASO診斷準確、可靠。本研究顯示有癥狀的下肢ASO患者重度狹窄或閉塞病變血管段大約占12%。應用MDCTA進行篩查，可以大大減少以診斷為目的的DSA檢查，并可以取代有創的DSA檢查單獨用于血管腔內介入治療術前評估。

1 王玉琦，葉建榮.血管外科治療學〔M〕.上海:科學技術出版社，2003:2.

2 The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Steering Committee(NASCET).North American symptomatic carotid endarterectomy trial，methods，patient characteristics，and progress〔J〕.Stroke，1991;22(6):711-20.

3 Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC Ⅱ)〔J〕.J Vasc Surg，2007;45:5-67.

4 Met R，Bipat S，Legemate DA，et al.Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease:a systematic review and meta-analysis〔J〕.JAMA，2009;301(4):415-24.

5 Martinl ML，Tayl KH，Flak1 B，et al.Multidetector CT angiography of the aortoiliac system and lower extremities:a prospective comparison with digital subtraction angiography〔J〕.AJR，2003;180:1085-91.