VSD技術在老年嚴重軟組織損傷治療中的應用

李 丹 劉 堃 裴艷玲 (遼寧醫學院研究生學院，遼寧 錦州 000)

骨科創傷致軟組織缺損是臨床常見的難以治愈的急慢性損傷之一。由于軟組織缺損面積大、部位深，常伴有骨質外露，易合并感染，傳統換藥方法使創面很難愈合，尤其是對于老年人。對污染嚴重和部分復合組織缺損而暫時無法進行Ⅰ期皮瓣和植皮修復的患者，目前常采用負壓封閉引流技術(VSD)治療〔1，2〕。我科2008年1月至2010年12月對30例軟組織缺損患者應用VSD治療，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對30例軟組織缺損患者隨機分組，首先行常規清創術，之后分別采用VSD技術(VSD組)和常規換藥(換藥組)。VSD組和換藥組軟組織缺損合并感染各30例，VSD組男25例，女 5例，年齡 55～80歲，平均 65.70歲，平均創面156.35 cm2。換藥組男26例，女4例，年齡50～78歲，平均56.40歲，平均創面136.90 cm2，兩組病例全身條件和創面情況基本相似，具有可比性。換藥組用高滲鹽水，優鎖溶液(含氯石灰硼酸溶液)，每天換藥。

1.2 材料 負壓封閉引流法(自制式)負壓引流得以實現需要同時實現四個要素，分別是醫用泡沫(VSD)、引流管、透性粘貼薄膜和負壓源，其作用分別為，VSD可以直接放置在被引流的部位;引流管把引流物引向體外，其放置于VSD內;透性粘貼薄膜把引流物與外界隔絕;負壓源提供把被引流物引出的動力。其操作過程是:首先放置好引流物，然后隔絕被引流區實質處于封閉狀態下，再連接負壓源進行引流，最后進行手術后的管理和觀察。整個過程采用的負壓源是一種持續性的，如中心負壓，其壓力一般介于 －0.017～－0.060 kPa(－125～－450 mmHg)，我科目前采用的是中心負壓。

1.3 治療方法 ①清理創傷部位的異物和壞死組織，止血完全，如果有骨露在外面的需要在骨的表面鉆孔;②VSD敷料的修整，原則是根據創傷面積的大小來修剪或者拼接，用1號鋒線進行縫合，然后將VSD敷料固定在創傷組織周圍正常的皮膚上;③用生理鹽水清理創傷部位周圍的皮膚，用生物半透性薄膜覆蓋，使之處于密閉空間內;④將引流管與床頭的中心負壓連接。進行持續性的負壓引流。其壓力調整一般是在前48 h在壓力為－0.017～－0.060 kPa(－125～－450 mmHg)條件下持續吸引，之后采用吸引5 min，停止2 min的間斷引流法，這個過程是按照創傷的病理循環周期而設計的，通過半透膜可以觀察VSD敷料及引流管的情況，如果在觀察過程中看到半透膜漏氣應重新對其進行封閉;⑤控制感染時選用抗生素的原則是在術后立刻選用廣譜抗生素，或者是根據細菌培養結果而定;⑥VSD敷料一般在7～10 d后拆除，然后根據肉芽組織生長的情況選擇行二期縫合、植皮還是更換新的VSD敷料。

1.4 VSD監護重點 在正常的情況下，負壓引流應該是引流管通暢，吸引出膿性和血性液體，VSD材料干癟貼緊創傷面，里面引流管的形態明顯顯現。(1)觀察有無漏氣。發生漏氣表現為VSD材料未被壓縮塌陷，傷口處傳出高頻的聲音，壞死組織及異物未能完全被吸出等。一旦發現漏氣，應立刻采取措施找出漏氣的原因并積極修復，檢查薄膜有否脫落，若有則更換薄膜再次封閉。檢查有否壓住、傾折或堵塞吸管，如果有則想辦法使管道通暢。如果沒有有效的采取措施處理或者是負壓裝置失效，那么可以改用其他的適當的敷料暫時替代負壓引流法。(2)患者每天暫時停止一段時間，如去做檢查，室外做一些適量的活動。囑患者盡量避免受傷部位的活動牽拉，調整患者的體位擺放，使傷口不經常處于受壓體位，并且防止位于VSD中的引流管受到擠壓。特制吸引管不要壓住傷口及其周圍組織，如若已經造成壓制則需在被壓制部位放置敷料或者噴灑油劑來保護周圍皮膚組織。負壓引流瓶需要每天更換，更換引流瓶時使負壓源處于關閉狀態然后再更換，并且重新調整負壓值。如果已經治療了3 d，肉芽組織已經增生至海綿內，那么在打開傷口之前必須先停止治療30 min。(3)注意患者的營養狀況，盡可能地提高和改善患者的營養狀況。可以參照營養師的調配或者是增加蛋白類物質的攝入。在脊髓損傷患者，出現自主神經癥狀或者需要除顫器進行搶救需在傷口附近進行時，應立即停止吸引。持續負壓引流者應制定用來觀察漏氣情況、傷口情況、壓力情況、肢體血運情況的觀察表。

1.5 結果 在合并感染的軟組織缺損的治療中，VSD組與常規換藥組相比療效具有顯著差異(P＜0.05)。見表1。換藥組清潔創面的時間為12～40 d，平均(22.54±6.83)d。VSD組清潔創面的時間為6～29 d，平均(12.39±5.74)d，兩組間比較差異有統計學意義(t=6.19，P＜0.01)。

表1 兩種治療方案效果比較〔n(%)〕

2 討論

VSD是一種生物半透性薄膜，無菌性強 (密閉包裝)、沒有細胞毒性作用、不刺激皮膚及無致敏性，它外觀表現為柔軟且濕潤，像海綿似的在干燥的時候會變硬，而在加入生理鹽水濕潤時就會立刻恢復其固有的柔韌性。我科采用的是由美國武漢維斯第醫用科技有限公司生產的并且結合了英國施樂輝公司生產的產品的優點制成的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜。年齡老化是引起創面愈合障礙的主要因素之一。老年人組織細胞本身的再生修復能力已經顯著減弱，加之血管老化導致血液供應減少使傷口創面難以愈合。而封閉式負壓引流是在創面修復的病理循環周期內進行的，這樣就會使細胞的有絲分裂和蛋白質的合成能夠更好地進行，加速肉芽組織的生長，使創面水腫得到控制，改善創面的血液循環、促進傷口的愈合。另一方面隨著年齡的增長，組織成纖維細胞的細胞周期明顯延長，致使愈合延遲，甚至不愈合，對傷口的機械性強化過程也顯著遲緩。VSD引流技術在改善局部血液循環的同時可以刺激周圍肉芽組織的生長，加快傷口的愈合。

感染也是影響傷口創面愈合的重要因素之一。感染后滲出物增多，傷口局部皮膚張力增大，破損處張開甚至破裂，加上細菌產生的一些酶類使得細胞壞死，膠原纖維溶解，進一步加重了周圍組織的損傷。而VSD能夠盡快控制感染，及時清理壞死組織，持續的負壓引流能通過壓迫改善傷口部位的血液循環、加快肉芽組織的生長。受傷部位被薄膜所覆蓋，這樣可以成功地阻止外來細菌侵入，防止交叉感染，VSD在消除死腔、減少創面方面有著重要的作用。VSD不需要天天換藥，不僅減輕了患者換藥時的痛苦，而且減少了醫護人員的工作量。透明薄膜因為其通透性使觀察變得方便，滲出液是通過負壓引流瓶出來的，降低了污染發生的概率。負壓引流裝置可以使患者早期下床活動，縮短了住院時間，降低了并發癥的發生率，加快了肢體功能的恢復。本文結果也表明，VSD組治愈率明顯高于換藥組，且具有統計學意義。VSD操作簡便易行，是一種簡便而有效的理想方法〔3〕，值得臨床推廣。

1 裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，2008:140.

2 阿瑪德，余國榮，陶圣祥，等.封閉式負壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察〔J〕.醫學新知雜志，2005;15(2):45.

3 Gregror S，Maegele M，Sauerland S，et al.Negative pressure wound therapy:a vacuum of evidence〔J〕.Arch Surg，2008;143(1):189.