老年初次髖關節置換的治療體會

陳 偉 王金成 王麗娜(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 30033)

隨著社會老齡化現象日趨顯著，老齡患者進行髖關節置換的數量逐年增加，但隨之而來的髖關節置換的問題也越來越明顯和復雜，如老齡患者身體狀況，骨質的條件，假體的選擇都不同于年輕患者。Khuri等〔1〕調查發現，約20%的老齡患者在行髖關節手術后至少出現一項并發癥，3%左右的老齡患者在手術后30 d內死亡。2006年5月至2011年5月，本院收治118例實施人工髖關節置換術的70歲以上老齡患者，進行系統隨訪，均取得滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 118例70歲以上實施初次人工髖關節置換術患者，男49例，女69例，年齡70～92〔平均(81±10.5)〕歲，體重55～93 kg，平均67 kg。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為11～42個月，平均28個月。病因:股骨頭壞死23例，骨性關節炎31例，股骨頸骨折64例;頭下型骨折59例，經頸骨折10例，基底骨折8例，粗隆間骨折41例。采用生物學髖關節固定31例，男29例，女2例;采用混合型固定16例，男9例，女7例;采用骨水泥固定71例，男11例，女60例，其中單純行雙極頭置換的患者53例。

1.2 手術方法 采用氣管內插管，復合全身麻醉或持續硬膜外麻醉，手術均采用髖關節后外側入路，切口自髂后上棘下方5 cm處，沿股骨頸方向直形或弧型切開，顯露股骨大轉子、臀大肌和臀中肌;而后，沿臀大肌分開，顯露外旋肌群，與粗隆間止點處切斷，顯露關節囊，T形切開;然后根據不同情況，選擇不同類型假體和固定方式進行髖關節置換，術后均將外旋肌群和關節囊縫回原位。

1.3 術后處理 術后引流管接負壓吸引器，48～72 h拔除引流管，應用抗生素7 d，抗血栓處理3 w，早期進行髖關節功能練習。次日可坐起，雙小腿下垂進行股四頭肌訓練。術后3個月復查X線片，根據不同假體類型和患者的狀況，逐漸負重行走(術后2 d～術后2個月)。

1.4 術后隨訪 通過系統復查，了解患者術后恢復的狀況。(1)一般狀態:包括患者的精神狀態，飲食量，睡眠，體重，局部切口的愈合情況，以及體溫，同時觀察下肢的肌容積、肌張力、關節功能、行走步態。(2)實驗室檢查:術后1個月、3個月、1年進行血常規、血沉、C反應蛋白等檢查。(3)髖關節Harris評分:對隨訪的患者進行髖關節Harris評分。(4)影像學檢查:在患者出院后1.5個月、3個月、6個月、1年定期拍雙髖關節正位片，評估假體位置，骨質狀況。手術出現了假體周圍的骨折，經手術固定3例患者3個月骨折處出現骨痂生長，6個月后骨折愈合，假體穩定;2例患者骨折處愈合欠佳，延遲愈合，但能達到在床上自如活動。

2 結果

圖1～圖3示關節置換X線片。所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為11～42個月，平均28個月，106例患者能自由行走，9例需要助行器幫助，3例能在床上自如活動。末次隨訪Harris評分平均86分(72～98分)。術后優良率達92%，隨訪X線片上均表現假體位置良好，沒有明顯松動和下沉，5例患者

圖1 女81歲股骨粗隆間骨折，行雙極頭置換，骨水泥固定(術前和術后3個月X光片)

圖2 女72歲股骨頸骨折，行骨水泥全髖關節置換(術前和術后3個月X光片)

圖3 男75歲髖關節骨性關節炎，行生物型全髖關節置換(術前和術后3個月X光片)

3 討論

實施髖關節置換對高齡患者來說是相對較大的打擊，但對于提高患者的生活質量、延長壽命確極為有益。如何認識和合理地處理好老年患者實施髖關節手術帶來的風險和問題，最大限度地減少手術給老年患者帶來的打擊，是急需解決的難題。

3.1 充分認識老年患者的骨質條件 骨質疏松是一個非常重要的問題，它不僅容易使老年人發生骨折，同時在治療過程中和術后也同樣會發生骨折。文獻報道〔2〕假體周圍骨折的患者女性多于男性，這與本文收治的患者發生情況一致。對于骨質疏松的評估，最主要的是患者X線片出現骨皮質變薄，骨質密度透光性強，同時結合臨床癥狀以及骨密度儀器的測定結果進行分級，對手術風險和術后處理有非常有益的幫助。因此，一定要對老年患者在手術前進行骨質評估。

3.2 合理地選擇人工髖關節 關節的選擇和固定方式對于患者的實用性，手術的風險性，以及假體的使用壽命都非常重要〔2〕。本文認為對于那些骨質條件較好，同時身體素質較佳的患者，選擇生物學固定較為理想，因為這可以增加關節的使用壽命，并且不會增大患者手術帶來的較大打擊;對于骨質條件略差、身體條件尚可的患者，年齡相對較小的患者，選擇髖臼側使用生物學固定，而假體柄采用骨水泥固定，同樣能夠延長假體的使用壽命;而骨質疏松明顯，身體條件欠佳的患者，高齡的患者，預計壽命不長的患者，為了縮短手術時間，減少手術打擊可采用雙極頭骨水泥固定。本文118例患者中，采用生物學髖關節固定31例，混合型固定16例，骨水泥固定71例，其中單純行雙極頭置換53例。通過手術的結果看出，老年患者身體條件普遍欠佳，女性由于骨質條件相對男性差，應用骨水泥固定較多，因此假體的合理選擇非常重要。

3.3 充分做好老年患者的術前準備 老年患者身體條件普遍較弱，同時往往伴有很多全身系統疾病，但保守治療可能會出現一系列并發癥〔3〕，包括墜積性肺炎，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓等，在目前的醫療條件下，如果能夠做好患者的術前準備，包括血糖的控制、血壓的調整等，手術還是安全和可靠的。在本文所處理的118例患者中都沒有出現危險的問題。因此，在患者身體條件允許的情況下，應該積極進行手術治療，這樣可以大大改善患者的生活質量。另外，要對老年患者進行詳細的術前設計，對手術中可能出現的情況要有充分的準備。

3.4 老年患者行髖關節置換手術中處理的認識 由于老年人多數骨皮質變薄，術中如果對骨皮質的機械力量認識不足、操作不慎，可能會發生植入假體周圍的骨折。本文統計的患者中有5例出現了假體周圍的骨折，應以此為戒。因此，手術操作要適合老年患者的要求，一定要輕柔，順勢而為，不可以使用暴力。另外，老年人創面油脂較高，為防止脂肪栓塞的發生要對創面進行徹底沖洗。據大量臨床統計，老年患者發生脂肪栓塞不在少數〔4〕。

3.5 術后應注意的問題 術后并發癥的發生往往對于老年患者是致命的，因此，在關節置換手術后，應注意以下幾方面:①預防下肢靜脈血栓的發生〔5〕。老年人發生血栓將可能導致災難性的后果，因此術后及時應用抗血栓藥物，積極進行早期康復訓練，包括告訴患者早期坐起，鼓勵病人進行早期足踝伸屈的主動活動，對患肢進行按摩。這不僅能有效預防血栓的發生，更有利于老年患者的體力恢復，②對患者施行術后拍背的護理，預防肺部感染。本文體會是，主動加被動的功能練習、循序漸進的功能訓練能有效預防老年患者并發癥的發生。③更應該進行骨質疏松的系統治療，對于改善患者的骨質，提高假體的使用壽命有重要影響。常規處理的方法是:囑患者在口服2 w鈣劑后，開始應用鮭魚降鈣素，并終身補鈣。

1 裴福興，邱貴興，戴克戎，等.關節外科聚焦〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2007:15-71.

2 Kemler MA，Vries M，Gerard WJE，et al.Can we predict failure of internal fixation when treating femoral neck fractures〔M〕?Eur J Orthopaedic Surg Traumatol，2007;17(1):67-70.

3 Davidson D，Pike J，Garbuz D，et al.Intraoperative periprosthetic fractures during total hip arthroplasty.Evaluation and management〔J〕.J Bone Joint Surg A Sm，2008;90(9):2000-12.

4 Haddad FS，Rayan F.Management of total hip replacement periprosthetic fractures〔J〕.Oxford Textbook Trauma Orthopaedics，2011;2:7012.

5 Blankstein M，Byrick RJ，Nakane M，et al.Amplified inflammatory response to sequential hemorrhage，resuscitation，and pulmonary fat embolism:an animal study〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2010;92(1):149-61.