三種不同局麻藥復合舒芬太尼用于頸叢神經阻滯的比較

孫朝輝 孫傳良 黃 強

山東省單縣中心醫院麻醉科 274300

頸叢神經阻滯麻醉操作簡便，效果可靠，廣泛應用于甲狀腺手術。但在分離腺體時常引起牽拉不適反應，并于阻滯后導致BP升高、HR增快等應激反應，一般需要靜脈輔助適量鎮靜鎮痛藥物。舒芬太尼因其鎮痛效價高、呼吸循環抑制輕微的特點近幾年臨床應用廣泛。有報道［1，2］阿片類復合局麻藥用于周圍神經阻滯可以增強麻醉效果。本研究將小劑量舒芬太尼復合三種不同局麻藥用于頸叢神經阻滯，比較觀察其麻醉效果和不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行甲狀腺手術的患者90例（不含甲亢和巨大甲狀腺腫氣管受壓者），年齡20～65歲，體重46～72kg，ASAⅠ或Ⅱ級。無心腦血管、呼吸系統和肝腎及內分泌系疾患。隨機分為A組、B組、C組，每組30例。

1.2 麻醉方法 三組均于入室20min后行C4橫突一針法雙側頸淺叢和頸深叢神經阻滯，局麻藥分別用0.25%布比卡因（A 組），0.25%羅哌卡因（B組），0.25%左旋布比卡因（C組），三組均加入舒芬太尼0.2μg／kg，混合液共20ml。每側C4橫突注藥6ml，后退針至頸闊肌表面扇形注射4ml，雙側同時阻滯。常規低流量鼻導管吸氧。

1.3 觀察指標 連續監測BP、HR、SpO2，記錄頸叢神經阻滯前（T0）、頸叢神經阻滯5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）時的SBP、DBP、HR、SpO2。

1.4 術中麻醉效果判斷 優：無疼痛，不需輔助用藥；良：輕微疼痛，但能耐受需輔助芬氟合劑；差：極為疼痛，不能耐受需改全麻。記錄并觀察有無呼吸困難、聲嘶、霍納氏征及牽拉反應。

1.5 統計分析 所有數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，不同時點組間及組內比較采用雙因素重復測量數據方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

表1 三組患者各時點SBP、DBP、HR、SpO2變化（）

表1 三組患者各時點SBP、DBP、HR、SpO2變化（）

注：與T0時比較，＊P＜0.05。

2 結果

三組患者年齡、性別、體重等一般情況差異無統計學意義。T1～T4時三組SBP、DBP、HR均明顯高于T0時（P＜0.05）；在T5時與T0比較差異無顯著性（P＞0.05）；T0～T4時三組之間比較差異無顯著性（P＞0.05）；SpO2三組各時段之間比較差異無顯著性（P＞0.05），均維持于95%以上。見表1。三組患者麻醉效果優良率均為100%，無1例患者改全麻。見表2。A組2例出現霍納氏征，B組1例，C組1例，三組均無聲嘶、呼吸困難發生。

表2 三組患者麻醉效果比較〔n（%）〕

3 討論

頸叢阻滯用于甲狀腺手術雖效果滿意，但在分離腺體或剝離腺瘤時常導致疼痛及牽拉氣管引起的不適反應，患者一般不能耐受而需要輔助鎮靜鎮痛藥物，或改為氣管插管全麻，從而增加了麻醉風險和管理難度。

Bazin［1］等研究證明，局麻藥加入嗎啡、丁丙諾啡或舒芬太尼進行臂叢神經阻滯，都能延長其鎮痛作用。張延卓［2］等研究認為局麻藥加入嗎啡或舒芬太尼能顯著增強肋間神經阻滯的鎮痛效果，并延長其作用時間，且可避免阿片類藥物的惡心嘔吐等中樞作用。上述研究與王明山［3］等的報道一致，即阿片類藥物可以直接作用于外周阿片受體而發揮鎮痛作用。本研究中三種不同局麻藥加入小劑量舒芬太尼，麻醉效果優良率均達到100%，也進一步證實阿片類藥物存在周圍神經作用途徑。

舒芬太尼鎮痛作用是芬太尼5～10倍，較芬太尼持續時間較長，心血管狀態更穩定且較少殘留呼吸抑制反應，同時鎮靜作用也強于芬太尼［4］。本研究中三組患者麻醉效果優良率均達到100%，且無1例發生呼吸抑制或改為氣管插管全麻，提示局麻藥加入小劑量舒芬太尼用于頸叢神經阻滯是安全的，且能夠改善鎮痛效果。

頸叢神經阻滯5～10min后往往引起血壓升高、心率增快，并于15～30min達高峰。其原因多認為［5］是頸動脈竇及頸迷走神經部分或完全被阻滯，交感神經活性增強所致。本研究三組患者阻滯后SBP、DBP、HR均明顯高于術前，提示小劑量舒芬太尼復合局麻藥用于頸叢神經阻滯并不能明顯減輕其所致的血壓升高、心率增快反應，但分離甲狀腺時引起的循環波動較小，可能與鎮痛效果增強有關。

本研究三組患者SBP、DBP、HR、SpO2各時段之間比較差異無顯著性，麻醉效果優良率基本一致，并發癥也無明顯差別，證明相同濃度的布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因具有相同的麻醉效果。與張海萍［6］、鄧學軍［7］等人的研究一致。黃紹強［8］等研究認為羅哌卡因和左旋布比卡因腰麻的最大運動阻滯效能沒有明顯差別，但均明顯低于布比卡因，均為布比卡因的63%～64%。頸叢神經阻滯時可能會導致喉返神經、膈神經等運動神經的阻滯而產生聲嘶、呼吸困難等嚴重并發癥，故羅哌卡因和左旋布比卡因較布比卡因用于頸叢神經阻滯更有優勢 。左旋布比卡因是布比卡因中純的S型同分異構體，羅哌卡因也是單一的S型對映體，在等量基礎上，二者的全身毒性在動物和人志愿者均減少30%～40%，這可能與其單一異構體制劑對腦和心肌組織的親和力下降有關［9］。因此羅哌卡因和左旋布比卡因用于頸叢神經阻滯較布比卡因安全性更高一些。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復合布比卡因、羅哌卡因和左旋布比卡因用于頸叢神經阻滯均能增強麻醉效果，并使循環更趨穩定，但羅哌卡因和左旋布比卡因安全性更好一些。

［1］Bazin JE，Massoni C，Bruelle P，et al.The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block：the comparative effects of morphine，buprenorphine and sufentanil〔J〕.Anaesthesia，1997，52：858－862.

［2］張延卓，孫娟，呂湘琪，等.嗎啡和舒芬太尼對開胸術后肋間神經阻滯效果的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2010，26：687－689.

［3］王明山，王世端，華震，等.局麻藥－阿片合劑行頸叢神經阻滯〔J〕.臨床麻醉學雜志，2001，17：9.

［4］Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14：652－665.

［5］呂艷霞，魏淑明，劉志雙，等.術口服苯那普利對頸絲阻滯循環副反應和血漿兒苯酚胺濃度的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，1998，18：525－527.

［6］張海萍，郭曲練.羅哌卡因用于頸叢阻滯的臨床研究〔J〕.中華麻醉學雜志，2002，22：311－312.

［7］鄧學軍，劉文領，吳桃云，等.同等濃度左布比卡因與布比卡因用于頸叢神經阻滯的比較〔J〕.吉林醫學，2006，27：269－270.

［8］黃紹強，王婷婷，李寧，等.三種不同局麻藥腰麻最大運動阻滯效應的比較〔J〕.臨床麻醉學雜志，2010，26：670－672.

［9］王偉鵬，李立環，主譯.臨床麻醉學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004：392－393.