新疆大醫院基本藥物制度的實施

永雪薇 魏文靈 新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫院 835000

新疆地方大型公立綜合醫院（以下簡稱大醫院）位于祖國西北邊陲，它所處的地理位置、歷史環境、職責功能等均具有“新疆特色”，在實施“初步建立國家基本藥物制度”中，大醫院承擔了一系列重要的任務，有必要理清各種情況，以能更好地推進該項改革。本文所指的新疆地方大型公立綜合醫院，是指現在編制床位設置在500張以上的17所地方公立醫院（不含兵團、企業醫院）。

1 大醫院所處的外環境

1.1 新疆幅員遼闊，自然條件較差，交通線漫長，經濟欠發達（2010年GDP 5418.8億元），社會穩定影響因素較多，居民點分散，人口密度低，服務半徑大，民生水平還不高，內需消費有限。由于歷史、自然、社會等多方面原因，新疆與發達地區的發展相比還有差距，仍有部分群眾生活依然困難。

1.2 新疆維吾爾自治區由維吾爾族、漢族、哈薩克族等55個民族組成，2008年人口2130.81萬，其中有10個少數民族1130多萬人信仰伊斯蘭教，表現為典型的多元文化。2010年城鎮居民人均可支配收入13644元，農村居民人均純收入4643元，有25個國家級貧困縣和5個自治區級貧困縣（占全部縣市36%），有253萬貧困人口（其中少數民族占96%）。改善各族群眾生活，維護民族團結是一項長期艱巨的任務。

1.3 加強社會穩定，鞏固邊防安全責任重大。新疆與蒙古等8個國家接壤，邊境線長達5600公里（占全國25.5%），肩負著反分裂、反恐怖重大使命，需要新疆各族人民全力以赴地做好此項工作。

2 大醫院所處的醫療衛生系統內環境

2.1 歷史上和近期大醫院具有獲取醫療資源的絕對優勢。無論是歷史上醫院的發展、1989－1998年國家第一周期等級醫院評審中和改革開放以來，大醫院均不同程度的獲取了大比例醫療資源，醫療資源配置極不均衡。特別是在等級醫院評審中，新疆決定地州級醫院只能參與二級醫院評審，致使全疆7所地方三級醫院中，烏魯木齊市占有5所（占71.43%，按三甲醫院計算占有83.3%）。

2.2 自治區大醫院與各地州醫院服務能力與水平差距甚大，暴露出在全疆公立醫院服務體系中自治區級與地州級之間缺少堅固的聯結點。2010年烏魯木齊市占有二甲級公立綜合醫院床位數的46.19%，業務收入的55.42%。在2008年自治區人民醫院與12個地州中最大二甲醫院比較中，床位設置相差（后同）2.39倍，門急診人次2.7倍，住院人次1.35倍，手術人次2.15倍，業務收入3.17倍，大量優質醫療資源集中在烏魯木齊等少數大中城市。最邊遠的喀什地區喀什市距烏市1387公里，較近的地州所在市大多距烏市也在600～700公里。這種醫療資源配置的過分集中和醫療服務半徑過大，以及城鄉基層醫療衛生服務體系一度處于“線斷”、“網破”、“人散”的窘境，很大程度上影響了全區衛生的公平、便利與效率。

2.3 各族群眾就醫支付能力有限，新疆2009年醫療衛生支出占本級財政支出的3%。2010年自治區衛生總費用中，政府衛生支出比例為34.6%，社會衛生35.38%，個人29.98%。但由于各族居民生活還不富裕，基本生活支出較多，加之CPI的迅速上漲，醫保報銷和大病統籌支付標準不太高，弱勢群體面廣量大等，直接影響到各族群眾就醫的需要與需求。

3 大醫院實施基本藥物制度的難點

3.1 全區公立醫院改革試點經驗尚未推介 自治區選擇了烏魯木齊市和克拉瑪依市作為公立醫院改革試點城市，至今在基本藥物制度建設方面尚無經驗推廣。大醫院面臨著全國和自治區多次藥品降價（據悉全國基本藥物價格平均下降30%）以及大型醫療檢查和臨床檢驗的大幅降價，而醫療服務價格多年仍未調整，這種福利性價格收入和市場型價格支出致使大醫院面臨著一定的經濟運行壓力。至今，全區對于“醫藥分開”和“各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物使用，要達到一定的比例”尚未深入全面涉及。

3.2 破解城市醫院發展“一腿長，一腿短”現象尚未完成由于各種原因，城市大醫院仍在繼續擴張規模，醫療服務市場競爭中“寡頭性”壟斷加強，造成全區醫療資源的不足與浪費并存。在大醫院優質資源壟斷所產生的馬太效應影響下，城市中小醫院、民營醫院、基層醫療機構的生存與發展受到制約，公平競爭的局面尚難形成。

3.3 地方政府對大醫院的投入無明顯增加 自治區全力貫徹執行“保基本，強基層，建機制”的改革措施，政府的投入一般只占公立醫院總收入的5%～20%，對于大醫院承擔的公共服務、醫療救助、醫療欠費的補助很難足額到位，而對于基本建設，大型醫療設備購置、重點學科發展，政策性虧損等責任投入更少，迫使醫院創收和負債經營。

3.4 全區科學合理的醫療流程尚未完全建立 鑒于前幾年城鄉基層醫療衛生服務體系的“線斷”、“網破”和“人散”窘境的改變還需要一個漸進的過程，因此，大醫院與其他各級醫院、城鄉基層醫療衛生機構的上下聯動，內外互助的“基層首診，分級醫療，雙向轉診”運作流程尚在探索中。現在，大醫院除了診治急危重癥和疑難病癥外，很大一部分精力和時間要處理一些下級醫院或基層醫療機構可以解決的常見病、多發病，影響了醫療質量的優化和技術水平的提高以及臨床科研的開展。

3.5 醫務人員職業道德建設有待加強 由于醫療資源的稀缺，尤其是大量拔尖人才集中在大城市大醫院，使他們具有一定的“醫生權威”和品牌效應，加之醫患之間的信息不對稱性和就醫習慣，使受患者委托代理的醫務人員在樹立救死扶傷人道主義精神，執行嚴密的組織紀律，控制過度醫療，提高醫療質量和安全，和諧醫患關系，反對醫療腐敗等方面還有許多不盡人意的地方。

3.6 民族大團結意識有待加強 作為全疆醫療衛生系統領軍的大醫院在加強民族團結，維護社會穩定，鞏固邊防安全中肩負著重大歷史使命，有待今后要抽出大量的時間和精力全力以赴地去完成。

4 當前大醫院實施基本藥物制度的措施

《關于建立國際基本藥物制度的實施意見》中提出，政府舉辦的基層醫療衛生機構外，其他各類醫療機構也要將基本藥物制度作為首選藥物使用，要達到一定的比例。為此，大醫院在執行中要努力做好以下8個方面的工作。

4.1 全面提高醫護人員素質 加強醫務人員有關政策、制度、知識的學習，提高對實施基本藥物制度重要性和必要性的認識和參與度。大醫院在收治基層和其他醫療機構上轉的急危重和疑難病癥患者時，尤要掌握其曾使用過的基本藥物情況，縝密重新選擇或繼續使用的基本藥物要保證其有效、安全。

4.2 采取循序漸進原則，逐步提高基本藥物使用比例 現在，全區有530種（新增223種）基本藥物。大醫院要參照內地使用基本藥物的先進做法，制定本院的使用規定。按照從基礎做起，從較低指標入手，分類實施的原則，采取如規定配備基本藥物品種不低于基本藥物品種總數的70%；基本藥物銷售總額占全部藥品總額的比例在10%～20%之間；控制抗生素費用占全院藥費的比例，能用簡單的就不用復雜的，能用便宜的就不用貴的，能用國產的就不用進口的等。通過采取用藥行政權限設置，強化循證醫學證據的把握能力，開展臨時路徑管理，探索單病種質控，發揮臨床藥師作用，控制院內感染等，實現全院的合理使用基本藥物。

4.3 制定科學合理的使用基本藥物考核制度 鑒于前來大醫院診治疾病的一些特殊性，對于基本藥物的實施病種、程度、病因的不同，在制定考核標準時要體現出宏觀性、差異性、包容性和一定的靈活性，不可操之過急，并一定要得到管理者和醫務人員的認同與支持，還要隨著發現實施中出現的各種問題，及時予以修正和完善。

4.4 特別強調基本藥物使用的安全、有效與經濟 大醫院要完善合理使用基本藥物的規章制度并加強管理，落實質量管理規范、考核辦法并持續改進；嚴格執行《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》以及基本藥品說明書集等；開展臨床藥學管理，在醫療、護理、藥療三位一體全方位治療體系中發揮臨床藥師的作用；以專業規范制約與行政干預相結合方式，加強醫院抗生素與大輸液的應用與管理；加強藥品不良反應（事件）監測與再評價工作，建立健全藥事應急管理方案等。

4.5 加大合理使用基本藥物的力度 認真學習、執行新的《醫療機構藥事管理規定》，充分發揮“醫院藥事管理與藥物治療委員會”的職能。藥事管理已成為醫療機構的核心工作之一，大醫院在藥劑科建制的基礎上可新增設臨床藥物學科（室）。充分發揮“委員會”指導安全用藥和藥物正確使用；推動與藥物治療緊密相關的臨床治療指南；加大臨床路徑中臨床藥物應用指導原則的實施與監測；對醫務人員進行有關藥事管理的法律、法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；努力推動全院合理使用基本藥物的力度等。

4.6 規范醫務人員使用基本藥物方面的職業道德 當前，在藥價虛高的企業、政府定價部門和醫院“三重壟斷”中，76%藥品流通量是通過醫院完成的。所以，要加大對醫生等的法制教育，嚴格規章制度，認真使用基本藥物，遏制過度醫療，懲治回扣、“紅包”等商業腐敗，是大醫院實施基本藥物制度重要工作之一。

4.7 積極爭取政府補助到位 大醫院實施基本藥物制度，肯定會影響到醫院的收入，導致收入的下降，直接影響到醫院和全體員工的切實利益，此時尤顯政府補助的重要性，它直接關系到大醫院推行基本藥物制度的程度和可持續性。

4.8 大力宣傳基本藥物制度，把握正確的輿論導向 醫院要向社會和患者宣傳初步建立國家基本藥物制度的意義，它體現了政府的責任，體現了國家關注民生，維護各族群眾獲得健康的權益，有利于健全醫療保險體系，有利于國家基本醫療衛生制度的建立。大醫院要發揮自身品牌的影響力，引導患者合理、安全使用基本藥物，防止藥品的浪費與流失，減輕患者經濟負擔，為維護新疆民族團結和社會穩定作貢獻。