平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)冠心病患者ST段抬高的分析

李素清 富曉敏 山西省大同市第五人民醫(yī)院心電圖室 037006； 山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因其無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便易行已廣泛運(yùn)用于診斷冠心病及評(píng)價(jià)預(yù)后、治療效果等多個(gè)方面。由于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中可誘發(fā)心電圖ST段和T波、血壓及各種心律失常等一系列的改變，因此成為臨床診斷冠心病及評(píng)價(jià)預(yù)后、治療效果的重要手段。本文重點(diǎn)分析316例活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者中誘發(fā)ST段抬高者進(jìn)行研究，以篩選高危患者，評(píng)估預(yù)后，盡量減少心臟事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2006年1月－2011年3月臨床診斷或疑似冠心病的患者316例，患者平均年齡（52±7）歲，男211例，女105例。其中46例患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生ST段抬高，發(fā)生率為14.56%。所選病例中發(fā)生過(guò)心梗的患者62例，冠心病心絞痛患者104例（經(jīng)后來(lái)的冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，冠狀動(dòng)脈造影采用Judkin＇s法，至少1支冠狀動(dòng)脈的橫斷面積狹窄程度≥75%者診斷為冠心病），其余為疑似冠心病患者。

1.2 方法 采用美國(guó)產(chǎn)Marqutte case 15系統(tǒng)活動(dòng)平板分析儀，按修定的Bruse方案的次極量運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。次極量目標(biāo)心率＝195－年齡，分別記錄運(yùn)動(dòng)前臥位、立位1min 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，隨后按預(yù)定程序，在每級(jí)運(yùn)動(dòng)末（3min）及運(yùn)動(dòng)終止即刻和運(yùn)動(dòng)后臥位2、4、6和8min各自記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，如有異常另加描記，直到心電圖恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型的心絞痛。（2）以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV（J點(diǎn)后80ms），持續(xù)時(shí)間≥1min；ST段抬高：呈凸面向上至少連續(xù)3次搏動(dòng)抬高≥0.1mV。（3）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)，收縮壓反而下降≥10mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。以患者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中達(dá)到目標(biāo)心率或陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止目標(biāo)，并據(jù)此將患者劃分為陽(yáng)性組和陰性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性和特異性，見(jiàn)表1。由表1可知，平板運(yùn)動(dòng)中真陽(yáng)性為88.55%，真陰性為56.00%，假陽(yáng)性率和假陰性率分別為44.00%和11.45%。

表1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性和特異性

冠心病組有ST段抬高組與無(wú)ST段抬高組心絞痛發(fā)生率的比較，見(jiàn)表2，結(jié)果顯示有ST段抬高組心絞痛的發(fā)生率為26.09%，無(wú)ST段抬高組發(fā)生率為10.83%，心絞痛發(fā)生率有ST段抬高組明顯高于無(wú)ST段抬高組（P＜0.05）。

3 討論

自1929年Master創(chuàng)造性地發(fā)表了關(guān)于心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的闡述以來(lái)，經(jīng)過(guò)各國(guó)心臟病專(zhuān)家的不斷發(fā)展、拓寬和豐富，目前已形成了一套比較成熟的心臟負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法及其參數(shù)指標(biāo)。雖然近幾年冠狀動(dòng)脈造影的大力推廣已成為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其檢查有創(chuàng)，價(jià)格昂貴及技術(shù)要求高等諸多原因，仍不能完全取代平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在臨床中的應(yīng)用。有資料顯示，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的平均敏感性為68%（23%～100%），平均特異性為77%（17%～100%）［1］。本組患者中發(fā)現(xiàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性為88.55%，特異性為56.00%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，因此更加確定了其在臨床中的重要作用。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起冠心病患者心電圖的異常改變有：ST段壓低，ST段抬高，各種心律失常，T波及U波的改變等，并以此作為診斷陽(yáng)性的重要指標(biāo)。其中多數(shù)冠心病患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段壓低，少數(shù)患者出現(xiàn)ST段抬高，其發(fā)生率約為1%～6%［2］，而本組患者ST段抬高發(fā)生率較高，與所選病例為心梗后患者較多有關(guān)。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)引起ST段抬高的因素有很多，其中多數(shù)患者為既往存在心肌梗死或病理性Q波，發(fā)生機(jī)制為原先存在的局部心肌瘢痕形成或收縮無(wú)力而引起節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，少數(shù)也可因運(yùn)動(dòng)引起較大面積心肌缺血，導(dǎo)致缺血區(qū)大塊心肌收縮無(wú)力，而出現(xiàn)類(lèi)似室壁瘤形成引起ST段抬高，這種類(lèi)型的ST段改變不伴QRS波群形態(tài)改變，抬高程度也較輕，ST段與T波不呈單向曲線(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后ST段恢復(fù)正常，但廣泛T波倒置仍存在。在有異常Q波的梗死區(qū)域出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高是左室壁運(yùn)動(dòng)異常較為嚴(yán)重的標(biāo)志，提示預(yù)后不良，本文有ST段抬高組46例患者中有7例屬于此型。還有少數(shù)運(yùn)動(dòng)引起ST段抬高發(fā)生在無(wú)心肌梗死的患者，發(fā)生機(jī)制為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變或冠狀動(dòng)脈大血管?chē)?yán)重痙攣，引起典型的變異型心絞痛。該型的ST段抬高呈弓背向上型，ST段與T波呈單向曲線(xiàn)，隨后T波恢復(fù)正常，ST段亦隨之恢復(fù)正常，一般無(wú)T波改變，本文有ST段抬高的46例患者中有5例為此型。此外，運(yùn)動(dòng)前心率慢時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖均有ST段抬高，而在運(yùn)動(dòng)后心率加快時(shí)ST段抬高恢復(fù)正常的患者，多為提早復(fù)極綜合征和迷走神經(jīng)張力增高所致［3］。提早復(fù)極所致ST段抬高自J點(diǎn)處呈凹面向上型抬高，T波高聳；迷走神經(jīng)張力增高所致ST段抬高呈上斜型，T波振幅大；這兩種ST段抬高在心率增快時(shí)均減輕或恢復(fù)正常，無(wú)診斷意義，應(yīng)注意區(qū)別。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中有ST段抬高組的冠心病患者，其心絞痛的發(fā)生率明顯高于無(wú)ST段抬高組的患者，且有ST段抬高組的患者發(fā)生心絞痛的癥狀重，這是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)引起ST段抬高多表明原有心肌梗死患者心室壁運(yùn)動(dòng)異常或有室壁瘤，或該患者存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈大血管的痙攣，這些患者需盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，積極治療，以防止發(fā)生心肌再梗死和變異型心絞痛患者轉(zhuǎn)為急性心梗，最大限度地減少心臟事件的發(fā)生。

［1］張開(kāi)滋，王紅宇，肖傳實(shí)，等.臨床心臟負(fù)荷試驗(yàn)學(xué)〔M〕.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：175.

［2］陳灝珠，張開(kāi)滋，肖傳實(shí)，等.中國(guó)心電信息學(xué)圖解集成〔M〕.湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2010：904－905.

［3］盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1996：345－346.