高頻超聲及彩色多普勒血流顯像診斷腹股溝疝的臨床應用價值

陸殿元 周柱玉 趙麗英 周俊宇 蔡建榮 沈理

發生于腹股溝區的腹外疝統稱為腹股溝疝, 是各種疝中最常見的類型。其中斜疝約占腹股溝疝的95%,男性多于女性, 兩性發病率之比約為15: 1, 右側發病者多于左側[1]。本研究對101例（共計108個病灶）經臨床手術證實為腹股溝疝的患者進行回顧性分析, 以期探討高頻超聲及彩色多普勒血流顯像在診斷腹股溝疝中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組101例患者均為本院2008年1月—2009年12月住院手術的病例。其中男性87例, 女性14例, 年齡4～85歲。101例患者共計病灶108個, 其中病灶位于右側腹股溝60個, 位于左側腹股溝48個。發現腹股溝腫塊時間最短為5 h, 最長者16年。其中7個病灶為不可復性腫塊, 余為可復性。101例患者中5例患者伴局部疼痛。所有患者均以腹股溝觸及腫塊于本院行高頻超聲及彩色多普勒血流顯像檢查。

1.2 儀器和方法

應用PHILIPS公司HD11、ESAOTE公司AU5彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5～10 MHz。檢查時患者取平臥位, 大腿外展, 充分暴露腹股溝, 依次檢查腹股溝、會陰部及陰囊, 而后采取站立位, 囑患者行Valsalva動作對比檢查, 仔細觀察病灶部位、大小、形態、內部回聲特點以及是否活動等。最后加用彩色多普勒血流顯像觀察病灶內血供情況。結合疝內容物的病理狀態和臨床特點, 分為易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝[1]。

2 結 果

本組101例腹股溝疝患者, 共計108個病灶, 經手術及病理證實斜疝101個, 直疝7個。108個病灶中易復性疝99個, 難復性疝2個, 嵌頓性疝6個, 絞窄性疝1個。疝囊內容物為大網膜49個（圖1A）, 腸管50個（圖1B）,積液5個（圖1C）, 脂肪1個, 部分大網膜和積液1個, 大網膜及部分結腸2個。疝囊位于園韌帶旁5個, 精索內或旁74個, 腹股溝管內19個, 陰囊內3個, 腹股溝三角7個。與手術結果比較, 高頻超聲及彩色多普勒血流顯像檢查病灶診斷正確共102個, 準確率為94.4%。誤診5個病灶, 漏診1個病灶。其中4個病灶誤診為囊性腫塊,1個病灶誤診為混合性腫塊, 漏診的1個病灶因內容物已回納, 超聲提示為陰性。

3 討 論

3.1 腹股溝疝的臨床特點

發生于腹股溝區的腹外疝統稱為腹股溝疝, 是各種疝中最常見的類型。腹股溝疝有斜疝和直疝之分。斜疝從腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出, 隨病程的發展逐漸向內、下、前向斜行穿越腹股溝管, 出腹股溝管外環而達體表。在男性, 疝塊還可繼續向陰囊方向發展; 在女性, 則終止于大陰唇。直疝系從腹壁下動脈內側的腹股溝三角直接由后向前突出于體表的疝。其并不經過內環, 也不進入陰囊[1]。典型的腹外疝由疝環、疝囊、疝內容物和疝囊外覆蓋層組成。而疝內容物以小腸最多, 大網膜次之[2]。結合疝內容物的病理狀態和臨床特點, 分為易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝。高頻超聲可清楚地顯示腹股溝區的肌肉和筋膜, 并能顯示疝的特征性聲像圖, 具有很高的準確性和敏感性。彩色多普勒血流顯像能清晰顯示疝內容物的血供情況及精索內血供情況, 為臨床手術時機的選擇提供重要依據。

3.2 腹股溝疝的高頻超聲聲像圖特征

回顧性分析本組經手術確診的108個病灶高頻超聲聲像圖特征: 高頻超聲均能清楚顯示疝囊頸和疝內容物, 并可在內環口處清晰顯示內容物來自腹腔。本組49個病灶內容物為大網膜, 聲像圖特征為團狀或篩網狀高回聲團, 團塊疏松, 內部回聲欠均勻（圖1A）;另50個病灶內容物為腸管, 聲像圖顯示腸管管壁特點、雜亂腸內容物及氣體、液體回聲, 并可見腸蠕動,部分腸管周圍存在少量無回聲區（圖1B）; 另5個病灶內容物為積液, 聲像圖特征為無回聲區, 一般內部透聲較好, 探頭加壓該無回聲區體積可縮小, 甚至消失（圖1C）。另1個病灶內容物為脂肪, 聲像圖特征與大網膜類似, 另3個病灶內容物為部分大網膜部分腸管或積液,其特征亦為上述內容物的綜合表現。

回顧本組誤診的5個病灶, 其中4個病灶聲像圖表現為無回聲區, 1個病灶表現為混合性回聲區。經分析,多數情況因檢查者缺乏經驗, 對腹股溝疝內容物的多種表現形式缺乏認識, 探頭加壓不當, 從而導致誤診。本組漏診的1個病灶, 亦是如此, 該患者平臥位及站立位掃查均未發現腫塊, 因此超聲診斷報告為陰性。

腹股溝疝是否可復、是否嵌頓對臨床治療來講十分關鍵, 對于臨床醫生選擇手術時機亦十分重要。

圖1 腹股溝疝的高頻超聲聲像圖 1A: 手術證實疝囊內容物為大網膜; 1B: 手術證實疝囊內容物為小腸腸管; 1C: 手術證實疝囊內容物為腹水; 1D: 手術證實右側斜疝嵌頓, 末端部分回腸壞死穿孔

本組101例（108個病灶）手術確診患者中, 6個病灶為嵌頓性腹股溝疝, 1個病灶為絞窄性腹股溝疝, 2個病灶為難復性疝, 余為可復性疝。可復性疝無論是何種內容物, 均表現為站立位時或增加腹壓后腫塊體積可增大, 平臥位或減小腹壓后或探頭加壓時腫塊體積可縮小甚至腫塊消失。當內容物為腸管時, 一般可見腸壁層次結構清晰, 腸內容物旋動, 腸蠕動節奏正常。疝發生嵌頓時一般改變體位腫塊體積無改變, 本組6個嵌頓性疝病灶均為腹股溝斜疝, 內容物均為腸管, 其中5例伴局部疼痛和白細胞升高。高頻超聲表現為管壁稍增厚, 內部回聲減低, 層次結構欠清, 腸蠕動減弱或消失, 疝囊內出現無回聲區, 疝囊頸部內容物無活動度, 探頭加壓或行Valsalva動作時疝內容物不活動。本組1個病灶為絞窄性疝, 表現為腸蠕動消失, 腸壁結構顯示不清, 回聲減低, 腸間及大網膜間可見不規則無回聲區。

3.3 彩色多普勒血流顯像在腹股溝疝診斷中的應用

回顧分析本組經手術確診的108個病灶彩色多普勒血流顯像特征: 可復性疝一般在內容物上均能測及血流信號, 多為多血供或類似于該組織的正常血供, 流速曲線亦和該正常組織無異。嵌頓性疝一般表現為內容物血流信號明顯減少呈星點狀或無法測及, 流速曲線低平或阻力增高（圖1D）。當發生絞窄性疝時, 則內容物上無法測及血流信號, 但當內容物少血供時也不能除外絞窄性可能。對于小兒腹股溝疝, 彩色多普勒血流顯像也應檢查雙側精索及睪丸血流情況, 據文獻報道新生兒及嬰兒嵌頓疝, 有時精索本身雖無扭轉,但因受壓時間過長, 易引起睪丸壞死。另據Cameron（1994）報道很多病人是在手術中辨認疝囊解剖關系然后獲得確診。對于臨床要求較高的醫院, 彩色多普勒血流顯像還能清楚顯示腹壁下動脈位置, 為鑒別斜疝或直疝提供依據。

總之, 通過對本組病例的分析, 作者認為高頻探頭及彩色多普勒血流顯像對腹股溝疝的診斷確切有用,為臨床診斷和治療提供了重要依據。

[1] 吳孟超,吳在德. 黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:10.

[2] 李福年,周榮祥,李楊. 腹壁與疝外科學[M].北京:人民衛生出版社,2004: 195-280.