等密度硬膜下血腫的CT診斷（附30例分析）

陳斯春

等密度硬膜下血腫（isodensity chronic subdural hematoma, ISDH)系硬膜下血腫的一種常見類型, 由于該類血腫密度與鄰近腦組織相似,無邊緣可見, 外傷史不詳,加之CT醫師經驗不足,常致誤診或漏診。本文對我院近幾年來發現的30例ISDH的CT表現作一回顧性分析, 以進一步提高對該類血腫的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例ISDH患者中, 男性27例, 女性3例, 年齡17～81歲, 平均49.2歲。其中手術證實25例, 其余經MRI證實。有外傷史16例, 外傷史不明者14例, 病程5～60 d。30例ISDH中, 出現頭痛、嘔吐者20例, 局灶肌無力癥狀者10例。

1.2 檢查方法

本組30例全部采用PHILIPS公司Brilliance 6層螺旋CT掃描機, 患者采用仰臥顱腦擺位, 以聽眥線為掃描基線向上掃至顱頂, 層厚、層距均為6 mm。30例中10例同時靜脈高壓注射碘海醇80 mL, 作增強CT掃描,3例作延遲掃描。增強前后掃描層面相同。

2 結 果

2.1 ISDH的直接征象

30例ISDH中, 單側25例（圖1、2）, 雙側5例（圖3）,共35個血腫。ISDH位于額顳頂部（19個）（圖2、3）,額頂部10個（圖1）, 額顳部及額顳頂枕各3個。35個血腫中, 多呈新月形（圖1、2、3）, 共31個, 過渡形4個。35個血腫中, 血腫密度均與鄰近腦實質一致, 邊界不清, 平均CT值41 HU。本組單側發病者中3例同時伴對側硬膜下積液。

圖1 右側額頂部IISSDDHH 血腫呈新月形, 灰白質界面內移, 右側腦室受壓, 中線結構向左側移位 圖2 右側額顳頂部IISSDDHH 血腫呈新月形,灰白質界面內移, 右側腦室受壓, 中線結構向左側移位。 圖3 雙側額顳頂部IISSDDHH 血腫呈新月形, 灰白質界面內移, 雙側側腦室前角內聚、夾角變小, 中線結構無明顯移位

2.2 ISDH的間接征象

2.2.1 腦白質擠壓征 ISDH廣基底與顱骨內板相連,嵌入腦灰質, 使腦灰質下方呈指狀突入的腦白質受壓而變平。同時灰白質界面內移。本組30例ISDH35個血腫中, 出現腦白質擠壓征者32個, 出現灰白質界面內移征31個。

2.2.2 腦室形態改變 患側側腦室受壓移位、縮短、脈絡叢球鈣化的移位和對側側腦室擴張。本組25例血腫中出現22例。雙側ISDH出現兩側側腦室受壓變小、前角內移。本組5例雙側ISDH中均可見上述改變。

2.2.3 腦溝、腦回改變 ISDH患者出現患側腦溝、裂變窄甚至消失, 腦回皺縮聚攏。本組35個血腫中, 出現腦溝消失者34個, 腦回皺縮聚攏32個。

2.2.4 大腦鐮下疝改變 多由大腦側方ISDH引起, 本組35個血腫中, 出現此征象者7個。

2.3 ISDH增強掃描的價值

CT增強掃描對ISDH的確診有較大價值。主要表現為腦表面小血管強化而使早期不強化的血腫襯托更為清楚, 血腫內膜呈點或線狀強化。本組10例單側ISDH中5例出現內膜強化, 7例出現腦表面小血管強化。此外本組3個血腫延遲掃描均出現血腫強化。

3 討 論

文獻報道, ISDH占硬膜下血腫的17%～25%, 診斷不易, 極易誤、漏診[1]。ISDH見于亞急性和慢性硬膜下血腫, 多見于外傷后2～6周, 但本組30例ISDH中的14例外傷史不明, 有的作者認為, 部分與血管性或出血性疾病有關。ISDH的發病機理多認為是硬腦膜——皮層虹橋靜脈破裂, 血液緩慢溢入硬膜下腔, 同時有蛛網膜破裂, 腦脊液進入, 以致使血腫的CT值與腦皮質相近。血腫7 d以后, 紅細胞內血紅蛋白逐漸崩解, 同時可并存緩慢再出血, 兩種病理變化的結果均可形成等密度血腫。

由于血腫呈等密度, 平掃很難觀察血腫全貌, 誤診、漏診多見。間接征象的觀察在本病診斷中有著重要意義, 主要有: ⑴腦白質擠壓征; ⑵腦灰白質界面內移征; ⑶側腦室受壓變形及中線結構移位; ⑷腦溝消失及腦回皺縮聚攏征; ⑸大腦鐮下疝改變等。對中線結構移位不明顯的雙側等密度硬膜下血腫, CT顯示更為隱蔽, 診斷困難, 除上述間接征象外, 雙側側腦室前角內聚、夾角變小, 呈兔耳征可提示診斷[2]。平掃診斷困難時, 行CT增強掃描有助于ISDH的診斷。行CT增強掃描, 可發現血腫早期不強化, 血腫內膜呈點狀或線狀強化; 延遲掃描, 血腫出現強化, 可能與血腫內膜上存在復雜的毛細血管交換機制有關[3]。

ISDH易誤診為硬膜外血腫、硬膜下積液及硬膜下膿腫等, 需注意其鑒別診斷。硬膜外血腫外傷多合并顱骨骨折, 范圍小, 邊緣光, 極少跨越骨縫, 很少合并挫裂傷[4]。硬膜下積液通常為雙側性向大腦間裂延伸,CT值與腦脊液接近, 無或輕度占位效應, 腦池、溝無受壓現象。硬膜下膿腫CT上可見顱骨內板下方或大腦縱裂間低密度區, 有完整包膜, 增強后見包膜及鄰近腦水腫均強于硬膜下血腫, 結合臨床不難作出診斷。

[1] 吳恩惠. 頭部CT診斷學 [M]. 2版. 北京: 人民衛生出版社,1996:131.

[2] 白人駒, 張雪林. 醫學影像診斷學 [M]. 3版. 北京: 人民衛生出版社, 2001: 61.

[3] Karasawa H, Tomita S, Suzuki S. Chronic subdural hematomas time-density curve and iodine concentration in enhaced CT [J].Nruroradiol, 1987, 29(1): 36.

[4] 曹丹慶, 蔡祖龍. 全身CT診斷學 [M]. 北京: 人民軍醫出版社, 1996: 143.