小劑量右美托咪啶應(yīng)用于高齡患者全身麻醉的效果

劉征宇 溫 蔚 雷恩駿 趙為祿 (南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)部，江西 南昌 330006)

高齡患者全身麻醉后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，成為臨床麻醉難題之一。右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用，其引起的鎮(zhèn)靜作用類似正常睡眠〔1，2〕，已廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜治療。我院2010年7月至2011年2月，對100例高齡全身麻醉病人于氣管插管后小劑量緩慢靜脈注射右美托咪啶(輸注時(shí)間＞10 min)，取得了較好的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無嚴(yán)重心臟疾病、高齡、全身麻醉的患者100例，ASA 2～3級(ASA 2級67例，ASA 3級33例)，男56例，女44例;年齡75～85歲，平均77.4歲。其中35例合并一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)疾病;合并高血壓30例，糖尿病8例，慢性支氣管炎并肺氣腫7例，陳舊性腦出血2例，手術(shù)時(shí)間(65.3±3.8)min。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，采用PHILIP監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，術(shù)中采用BIS監(jiān)測麻醉深度，常規(guī)建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo):丙泊酚 1～1.5 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg。氣管插管循環(huán)穩(wěn)定后，將小劑量右美托咪啶(批號:10020334，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.8～1 μg/kg加入100 ml生理鹽水中靜脈輸注(輸注時(shí)間 ＞10 min)。麻醉維持:丙泊酚 1.5 ～2.5 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8 ～10 μg·kg－1·h－1、阿曲庫銨 0.4 ～0.5 mg·kg－1·h－1微量泵靜脈輸注。術(shù)中依據(jù)病人對手術(shù)刺激的反應(yīng)，酌情調(diào)整輸注速度。手術(shù)結(jié)束前5min停止輸注麻醉藥物，手術(shù)結(jié)束后送入麻醉蘇醒室，完全清醒后，拔除氣管導(dǎo)管送回原病房。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測麻醉前、右美托咪啶使用前、右美托咪啶使用后5 min、麻醉蘇醒期SpO2、HR、SBP、DBP 、ECG 以及麻醉蘇醒時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 小劑量右美托咪啶靜脈緩慢注射前后BP、SpO2、HR比較靜脈輸注小劑量右美托咪啶后，患者SBP、DBP均有一定程度升高，但與使用前比較無顯著性差異(P＞0.05);HR呈顯著下降，與使用前比較有顯著性差異(P＜0.05);SpO2各時(shí)段無顯著變化(P＞0.05)。見表1。

2.2 不良反應(yīng) 靜脈輸注小劑量右美托咪啶后2例(2%)發(fā)生嚴(yán)重短暫高血壓;無1例發(fā)生術(shù)中知曉及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(0%)，手術(shù)結(jié)束后10 min內(nèi)96例(96%)完全清醒。全部患者均順利完成手術(shù)，無1例死亡。

表1 麻醉前、后各時(shí)段SBP、DBP、HR、SpO2變化(±s)

表1 麻醉前、后各時(shí)段SBP、DBP、HR、SpO2變化(±s)

與麻醉前比較:1)P＜0.05

10.61 DBP(mmHg) 77.3±8.31 72.8±9.6988.68±11.6569.65±8.63 HR(次/min) 72.3±7.4 69.1±10.3 53.8±7.81)66.9±8.21)SpO2(%)麻醉蘇醒期SBP(mmHg)125.3±11.63113.8±11.36138.2±15.75118.2±項(xiàng)目 麻醉前 右美托咪啶使用前右美托咪啶使用后5 min 96.2±0.5 99.3±0.4 99.4±0.5 97.3±0.8

3 討論

隨著我國老齡化社會到來和醫(yī)療技術(shù)不斷提高，高齡患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療越來越多，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高，尤以發(fā)生認(rèn)知功能障礙常見〔3〕。但也有研究表明，高齡不是麻醉手術(shù)禁忌證，關(guān)鍵在于正確實(shí)施麻醉，圍術(shù)期密切監(jiān)測與處理，以及預(yù)防麻醉并發(fā)癥〔4〕。

右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)靜深度與血漿藥物濃度呈正相關(guān)〔5〕。給藥后可發(fā)生劑量依賴性心動過緩和劑量雙向性血壓變化，即大劑量時(shí)血管平滑肌收縮，呈高血壓表現(xiàn);小劑量時(shí)阻滯交感神經(jīng)表現(xiàn)為低血壓〔6〕。右美托咪啶降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，在血容量過低、糖尿病或慢性高血壓以及老年患者中可發(fā)生更多的血壓過低和/或心動過緩、竇性停博。本研究觀察到即使小劑量、靜脈緩慢注射右美托咪啶，患者短時(shí)間內(nèi)仍可發(fā)生心率減慢甚至心動過緩。但多數(shù)患者只發(fā)生短暫、輕度血壓升高，并未發(fā)生嚴(yán)重低血壓。因此，控制右美托咪啶的使用劑量和輸注速度〔7〕對于高齡病人十分重要。

本研究采用氣管插管后小劑量緩慢靜脈注射右美托咪啶(輸注時(shí)間＞10 min)，較好地預(yù)防了嚴(yán)重高血壓和低血壓的發(fā)生，有助于高齡患者循環(huán)的相對穩(wěn)定。同時(shí)，針對發(fā)生的心動過緩、暫時(shí)性高血壓，并未采用靜脈注射阿托品和降壓藥物進(jìn)行處理。因?yàn)椋颐劳羞溧げ⑽匆饑?yán)重血流動力學(xué)改變，短時(shí)間內(nèi)病人循環(huán)功能可越來越穩(wěn)定。

丙泊酚鎮(zhèn)靜作用好，蘇醒迅速而平穩(wěn)，醒后無宿醉感，惡心及嘔吐發(fā)生率低，且對認(rèn)知功能無影響〔9〕。研究表明右美托咪啶與丙泊酚聯(lián)合用藥，患者情況穩(wěn)定，無躁動，且明顯加深患者的鎮(zhèn)靜程度，但蘇醒時(shí)間會有所延長〔9〕。本研究觀察到患者術(shù)后并未發(fā)生蘇醒時(shí)間延長，可能與右美托咪啶小劑量使用，丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨快速代謝相關(guān)。多數(shù)患者麻醉蘇醒后可進(jìn)入良好睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，并未發(fā)生明顯呼吸抑制。

綜上所述，小劑量右美托咪啶應(yīng)用于高齡患者全身麻醉，鎮(zhèn)靜作用充分，避免了術(shù)中知曉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但可引起心率減慢甚至心動過緩，以及短暫輕度血壓升高。

1 Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects〔J〕.Anesthesiology，2003;98:428-36.

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