腰硬聯合麻醉在老年人經尿道前列腺等離子電切術中的效果評價

花銘心 (吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

擬行經尿道前列腺等離子電切術的患者多為老年人，且常伴有心腦血管等慢性疾病，傳統觀念認為腰麻對老年患者的呼吸循環影響大，常采用連續硬膜外阻滯，但阻滯不全時有發生。本文探討小劑量羅哌卡因腰硬聯合麻醉用于老年人術中的可行性和安全性及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期經尿道前列腺等離子電切術患者50例，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，年齡65～85〔平均(76.2±10.1)〕歲，其中合并高血壓30例，冠心病25例，糖尿病10例，慢性肺氣腫9例。所有患者術前均完善化驗檢查及穩定控制病情。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規禁食水，入室后監測血壓(Bp)，心率(HR)和脈博血氧飽和度(SpO2)，常規開放靜脈通路，輸入乳酸林格液200～300 ml，患者右側臥位選擇 L3～4或 L2～3椎間隙行硬膜外穿刺后，腰麻針經硬膜外穿刺針內腔行蛛網膜下隙穿刺，見腦脊液流出，據患者身高、體重向蛛網膜下腔注入0.375%羅哌卡因(0.75%羅哌卡因1.0用腦脊液稀釋至2.0 ml)1.5～2.0 ml行腰麻，注藥時間為20～30 s，后向頭端硬膜外腔置入硬膜外導管3.5 cm，麻醉平面固定后取截石位進行手術，在腰麻作用減弱或略感疼痛時經硬膜外導管追加0.375%羅哌卡因3～5 ml，術中常規面罩吸氧。

1.3 監測指標 麻醉前、麻醉后5、15、30 min記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR和SpO2，并進行比較，監測麻醉起效時間包括感覺運動阻滯時間、阻滯平面、手術時間，術中有無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及心率失常等不良反應情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗。

2 結果

腰麻后感覺阻滯起效時間(30.9±7.2)s，運動阻滯起效時間(450.5±72.8)s，阻滯平面 T10以下，手術時間(98.85±9.25)min。50例患者麻醉效果均滿意，硬膜外腔無需追加局藥，術中無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等并發癥。血流動力學方面，麻醉后5、15、30 min的 SBP、DBP、HR 和 SpO2與麻醉前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 麻醉前和麻醉后各項監測指標( ± s，n=50)

表1 麻醉前和麻醉后各項監測指標( ± s，n=50)

時間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)麻醉前151.2+9.5 75.2±5.5 78±7 95.5±4.05 min 148.2+10.1 72.5±4.0 79±6 98.5±0.515 min 145.2±10.1 70.2±2.0 77±6 98.3±0.230 min 148.5±9.0 69.5±20 78±5 98.7±0.2

3 討論

前列腺增生患者多為高齡老人，且一般狀況多較差，常合并有高血壓、冠心病、動脈硬化等慢性病，從而出現心肺功能代償能力差，腰麻后難以代償，因此把70歲以上視為腰麻相對禁忌證。由于老年病人的椎間孔閉塞，椎管狹窄，局麻藥的用量較年輕人明顯減少，極少容積的局麻藥都可能引起廣泛的麻醉平面，且老年人都有程度不同的器官功能減退，儲備功能下降，使麻醉手術期間的危險性大大增加，因此選用對生理功能干擾小、安全范圍大、效果確切的麻醉方法和藥物，爭取以最小劑量達到最佳麻醉效果，對老年人的麻醉尤為重要〔1〕。單純硬膜外麻醉時，病人常對阻滯平面陳述不清，使麻醉誘導時間延長，并較難掌握合適的麻醉劑量，致使麻醉平面過廣，導致血壓波動范圍較大，術后心血管危險事件發生率顯著提高〔2〕。腰硬聯合麻醉具有起效快、阻滯效果完善、肌松滿意、可以任意延長麻醉時間等優點，作用時間和阻滯范圍均較脊麻或硬膜外阻滯單獨應用者優。由于老年人對脊麻敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滯平面廣，麻醉作用時間延長，尤其臨床常用的布比卡因用于腰麻對老年人的生理及血流動力學影響較大，中樞及心臟毒性發生率高，增加麻醉風險。本研究中選用一種新型長效酰胺類局麻藥羅哌卡因，它的感覺運動分離阻滯特性已得到廣泛認可，同時它對中樞神經系統和心血管系統的毒性作用明顯弱于布比卡因〔3〕。研究證實羅哌卡因比布比卡因具有更小的心血管及中樞毒性〔4〕。本研究發現，使用小劑量羅哌卡因，腰硬聯合麻醉用于前列腺等離子電切術，術中及術后均無心臟毒性及中樞系統不良反應，術中血流動力學穩定。因此，只要掌握好適應證，嚴格控制麻醉用藥量及注藥速度，0.375%的羅哌卡因可為老年人經尿道前列腺等離子電切術提供安全有效的麻醉。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學〔M〕.第3版.北京:人民衛生出版，2003:1453-4.

2 李向榮，高亞萍，王茂華，等.老年人下肢骨折手術病人連續硬膜外麻醉與連續腰麻對循環影響的比較〔J〕.臨床麻醉學雜志，2007;23(2):126-8.

3 Kaudsen K，Suarkula MB，Blomberg S，et al.Central nervous and cardiovasculan effects of iv infusions of ropivacaine，bupivacaine and place-bo cular in volunteers〔J〕.Br J Anaesth，1997;78:504-7.

4 Karmakar MK，Ho AM，Law BK，et al.Arterial and venous pharmacok inetics of ropivacaine with and without epinephrine after thoracic paravertebral block〔J〕.Anesthesioligy，2005;103(4):704-11.