圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標篩選方法的探討Δ

鄧明影，史天陸，姜玲，#，孫言才，杜德才，吳穎其，陳立勛，魏偉（.安徽醫科大學臨床藥理研究所/抗炎免疫藥理學省部共建教育部重點實驗室，合肥市 3003；.安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科，合肥市3000）

目前，隨著抗菌藥物品種的增多和細菌耐藥問題的日益突出，抗菌藥物應用現狀十分嚴峻，其不合理應用愈來愈受到社會的關注[1～3]，其中圍手術期預防用抗菌藥物的不合理情況最為嚴峻[4]。為規范抗菌藥物的使用，國內大多醫療機構均對圍手術期抗菌藥物的臨床應用進行了調查、評價或干預，但多數只進行單純性調查或回顧性分析，藥物利用評價也多以國內外有關指南、指導原則和規定或各省市依據相關指導原則等制定的實施細則進行粗放的分析評價，缺乏統一的合理性評價標準[5～7]。因此，在實踐中建立一套科學、合理、系統的圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系勢在必行。本文以建立圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標為目標，探索合理的指標篩選方法和研究思路。

1 資料與方法

以萬方數據庫、中國醫院知識倉庫（CHKD）期刊全文數據庫、世界醫學文獻數據庫（Pubmed）和Highwire數據庫等為檢索工具，分別以抗菌藥物合理性評價，Antibiotics、Antimicrobial agents、DUE（Drug Use Evaluation）、MUE（Medication Use Evaluation）、Evaluation及德爾菲法（Delphi Method）等為檢索詞，以1994－2010年為檢索年限進行檢索，獲取圍手術期預防用抗菌藥物利用評價及德爾菲法等方面文獻資料，并參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部抗菌藥物監測中心編制的手術用藥合理性評價意見表、《澳大利亞抗生素治療指南》、《桑福德抗微生物治療指南》等資料初步擬定評價指標。成立研究協調小組，組織本學科及相關學科專家組成專家小組，討論確定本課題的具體研究方法、思路，以及研究的科學性和實踐意義。

2 結果

2.1 研究方法的確定

通過專家小組討論確定采用德爾菲法作為本課題評價體系的指標篩選方法。德爾菲法，又名專家意見法，是一種向專家進行函詢的咨詢法，其由組織者就擬定的問題設計咨詢表，通過函件分別向選定的專家組成員進行多輪征詢咨詢。專家組成員通過組織者的反饋材料匿名地發表并交流意見，專家意見經過反復征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預測的結果。

2.2 研究步驟的設計

研究目標是能以數量有限的指標快速測算臨床應用抗菌藥物是否安全、經濟、有效，能綜合分析抗菌藥物應用存在的問題及導致病原菌耐藥水平升高的相關因素，優化抗菌藥物的應用，以期提高抗菌藥物合理應用水平。

2.2.1 成立協調小組。協調小組主要有12人組成，其中高級職稱4名，中級職稱5名，碩士研究生3名。協調小組的主要任務是擬定研究主題、確定專家咨詢組成員、通過文獻調研編制專家咨詢表、發放回收專家咨詢表、依據每一輪回收的專家咨詢表對專家評價的結果及提出的意見進行匯總并進行統計分析處理等工作。

2.2.2 建立專家庫。由于德爾菲法的實施特點，是否選擇有代表性的專家是德爾菲法的關鍵所在，直接影響著最終的結果。根據研究要求，本研究擬從全國范圍邀請30名左右包括臨床醫學、藥理學、臨床藥學、藥物警戒、衛生管理、循證醫學、流行病學、衛生統計學等領域從事相關工作10年以上，具有高級專業技術職稱的，熟悉圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標，實踐經驗豐富的專家、學者作為本次研究的咨詢專家庫成員。

2.2.3 設計專家咨詢表。咨詢表是德爾菲法的工具，其是組織者與專家之間交流信息的媒介與橋梁。表中應對本研究的目的、任務、詳細的背景資料和德爾菲法的一般原理進行解釋說明，并強調專家的回答在評估中的作用。首輪咨詢表包括前言、正文、附件等項目，其中正文包括研究背景、咨詢內容、專家信息等，第2輪及以后的咨詢表包括前言、前一輪情況匯報、咨詢正文等項目。

2.2.4 開展專家咨詢。用專家咨詢問卷進行第1輪咨詢，問卷采用E-mail的方式進行發送和回收。專家在咨詢過程中對初擬的指標進行系統的評價和篩選，根據專家的知識范圍及理解提出增加、刪除或修改的意見。本研究擬采用Likert 5分量表，在每輪的咨詢中請專家對各項指標作出選擇并確定資料收集的時間標準。每輪咨詢結束后根據分級量化值[8]和1～5評分計算熟悉程度（Ca）、判斷依據（Cs）和評價等級，其中熟悉程度、判斷依據以專家自我評估為主。具體的判斷依據、熟悉程度、評價等級量化表見表1。

表1 判斷依據、熟悉程度、評價等級量化表Tab 1 Metric scoring table of judgment criteria，familiarity and evaluation ranks of experts

第1輪咨詢表回收后對咨詢結果進行匯總、分析、總結、制成第2輪咨詢問卷，連同第1輪分析結果和專家提出的意見匿名反饋給各位專家，讓專家比較自己與他人不同意見，對指標重新進行評價和篩選。第2輪咨詢結果統計分析后制定下一輪咨詢表，一般來說收集意見和反饋要經過3或4輪，直到每個專家不再改變自己的意見為止。如通過統計分析，專家意見已經高度一致、協調性好，就不需進行下一輪函詢，可將最后一次咨詢結果作為最終的評價指標。評價指標建立后，由于各指標對評價體系的貢獻程度不同，因此要對各個指標進行加權，可以再進行1輪專家咨詢，要求專家確定各指標權重。

2.3 評價指標的初步擬定

通過查閱相關文獻、匯總國內外專家現有研究成果及相關法規和標準在科學性（指標建立在充分論證和調研的基礎上）、合理性（指標能夠真實地反映評價事物）和實用性（指標內容簡單明了、容易搜集、易于理解）的原則基礎上，得到評價圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價體系的初擬指標，詳見表2。

表2 圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價的初擬指標Tab 2 Initial indicators of evaluation indicator system for rationality of prophylactic application of antibiotics during perioperative period

2.4 統計指標的計算

2.4.1 咨詢專家的基本情況。采用Microsoft Excel計算每輪參加咨詢專家的人數、平均年齡、平均工作年數、職稱等及所占百分比。

2.4.2 專家積極系數。專家積極系數是指專家對本項研究關心合作的程度，用專家咨詢表的回收率表示。專家積極系數越高，說明專家對本項研究關心合作的程度越高，本項研究結果的可信度越高。專家積極系數＝回收咨詢表的份數/發放咨詢表的份數×100%。

2.4.3 專家權威程度。專家權威程度（Cr）對評價的可靠性有很大的影響，Cr一般由2個因素決定，一是專家作出判斷的依據Ca，另一個是專家對問題的熟悉程度Cs，Cr越大表明專家權威程度越高。計算公式為：Cr＝（Ca+Cs）/2。

2.4.4 專家意見集中程度。專家意見集中程度采用等級和（Sj）及算術均數（Mj）進行評價，算術均數的分值越大，則提示該指標在評價指標體系的地位越重要，專家的意見越集中。在咨詢中參加評價的每一位專家都對所有評價對象給出評分，就每一位專家而言，都可以根據他所給的評分對全部對象進行排序給出評價等級（名次），評分最高的對象其等級為1，評分次高的對象其等級為2，其余類推，將這些等級數求和，即得該對象評價等級和。對象j的評價等級和可由下式求得：

式中，Sj為j指標的評價等級和；Rij為專家i給對象j的評價在全部評價對象的評分中的等級；mj為給對象j作出評價的專家總數。專家Sj越小的對象其相對重要性越大（越優）。

2.4.5 專家意見協調程度。專家意見協調程度可以用來判斷專家對指標是否存在較大分歧。專家對第i個指標評價的協調程度可采用變異系數CV進行檢驗，變異系數越小專家的協調程度就越高。一般認為變異系數大于或等于0.25則專家對指標的分歧較大[9]。

專家意見協調程度可用下式計算：

式中，CVj為j指標評價的變異系數，σj為j指標的標準差，Mj為j指標的算術平均值。在研究中，要了解全部專家對所有指標的意見協調程度就要計算協調系數（ω），其值介于0～1之間，越接近1表明專家對指標的認同程度越高，指標的協調程度越好，結果越可靠。協調系數可用下式計算：

式中，n為指標數，m為專家總數，dj為j指標等級和與全部指標等級和的算術平均值之差，Ti為修正系數。協調系數顯著性檢驗：從χ2值表中查出χ2值，當χ2R＞χ2時P＜0.05，可以認為協調系數經檢驗后有顯著性差異，說明專家評估或預測協調性好，結果可取；反之結果不可取。

2.4.6 權重的計算。根據專家對各級指標的賦分，用百分權重法計算各指標權重，最后經歸一化處理，獲得最終權重。一級各指標權重總和等于1，二級各指標權重之和等于上級指標權重，以此類推。

3 討論

圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標的篩選是否科學、合理、實用，不僅直接影響后期評價體系建立的科學性，而且還可能影響醫療機構抗菌藥物的綜合評價工作，因此在篩選評價指標時選取一種科學的方法十分關鍵，所以需要廣泛吸取相關領域專家的意見。德爾菲法不僅可用于預測領域而且可廣泛用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定[10]。德爾菲法大量地應用，在一定程度上表明對各種評價指標的篩選有明顯的優勢和價值，其作用得到了各個領域研究者的普遍認同。德爾菲法在解決帶有感情色彩、復雜、有爭論的問題時具有獨特的優點：（1）能充分發揮各位專家的作用，集思廣益。（2）征詢和回答問題均是以發函的方式進行，答詢專家互不接觸，有較多時間進行充分思考，對所提問題可以暢所欲言，自由發表意見和評論，避免了因專家個人的權威、資歷、口才等因素對回答問題產生影響，便于專家充分發揮自己的經驗智慧。（3）能取各家之長，避各家之短，采用匿名發表意見的方式，把心理因素的影響降到最低限度，能充分暴露各專家意見的分歧點[11，12]。圍手術期預防用抗菌藥物不合理現象表現在諸多方面，其評價涉及的內容多、影響因素多、指標多、指標間易有交叉。其指標的篩選和權重的確定將直接影響評價的結果，是指標建立的關鍵和核心。因此，采用較為客觀、綜合、系統、可靠的德爾菲法來篩選指標和確定權重，是比較適合圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價這一復雜的研究領域的。

在應用德爾菲法進行圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性評價指標體系設計的過程中，專家的遴選十分關鍵，不僅要選擇有一定名望的本學科專家，還需要選擇有關的邊緣學科及社會學與經濟學方面的專家；選擇承擔各種技術領導職務的專家固然重要，但應考慮他們是否有足夠的時間填寫咨詢表[13]。專家咨詢表要精心設計，咨詢表是專家了解課題目的、背景等相關知識的主要途徑，特別是對于不熟悉這一研究方法和領域的專家，應在咨詢表中詳細介紹方法及意義；設計的問題含義必須十分清楚，不產生異議；問題數量不宜過多[14]。

綜上所述，參考有關指南和參考文獻，結合臨床實踐，初擬合適的評價指標，并設計合理的研究思路，是保證成功創建評價指標體系的前提。本文以建立圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標為目標，探索合理的指標篩選方法和研究思路，為后期評價指標體系的研究提供了有益參考，但初擬的指標體系尚未開展大范圍的專家咨詢，尚有待進一步研究和驗證。

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