我院2007－2010年糖肽類抗菌藥的使用與革蘭陽性球菌的耐藥性分析

劉策時，艾效曼，劉蕾，譚玲，穆林，胡云建，孫春華（1.北京大學醫學部藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京市 10008；.北京大學第五臨床醫學院（衛生部北京醫院）檢驗科，北京市 10070；.北京大學第五臨床醫學院（衛生部北京醫院）藥學部，北京市 10070）

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用及各種診療技術的發展，近年來革蘭陽性（G+）球菌耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）等不斷出現、增加，且該類細菌分布廣、傳播快、耐藥現象更加嚴重，容易產生暴發流行，特別是“超級細菌”的出現，給臨床治療帶來很大困難。本研究試圖通過對我院2007－2010年糖肽類抗菌藥的使用與G+球菌的耐藥性進行探討，以期為臨床正確選擇和合理使用糖肽類抗菌藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 糖肽類抗菌藥的使用量

我院糖肽類抗菌藥包括：替考拉寧（2個廠家），萬古霉素（2個廠家），去甲萬古霉素（1個廠家）。按其中所含的各種糖肽類抗菌藥的量進行計算。運用Excel 2000軟件按年度統計匯總2007－2010年的用藥量。

1.2 限定日劑量及用藥頻度的確定

限定日劑量（DDD）采用世界衛生組織（WHO）推薦的DDD值（http：//www.whocc.no/atcddd/），若藥物未被收載則參照《新編藥物學》（第15版）和藥品說明書確定。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年消耗量/該藥的DDD值。DDDs可反映藥物的使用頻次和用藥結構變化，該值越大，反映患者對該藥的選擇性傾向越大。

1.3 菌株

收集我院2007－2010年從臨床標本分離的細菌。排除同一病人同一部位分離的重復菌株。

1.4 抗菌藥紙片

抗菌藥紙片包括青霉素、氨芐西林、頭孢西丁、環丙沙星、呋喃妥因、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、利福平、復方磺胺甲唑、磷霉素、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺，均購自英國Oxoid公司。

1.5 細菌鑒定與測定方法

1.5.1 細菌鑒定：菌株均經全自動細菌鑒定分析系統Vitek-CC4、Witek Ⅱ-Compact或API系統鑒定，細菌鑒定到種[1，2]。

1.5.2 藥物敏感性試驗：用K-B法[3]，每周做質控。

1.6 結果判斷和數據分析

按美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2010年版判斷藥敏試驗結果[3]。用Whonet 5.4版本統計分析數據。

2 結果

2.1 糖肽類抗菌藥的DDDs

4年中，我院住院病床數并沒有多大變化，但糖肽類抗菌藥的DDDs呈增加趨勢，2010年較2007年DDDs增幅為85%，尤其是替考拉寧的增加幅度較大，達到了12倍，去甲萬古霉素和萬古霉素變化的幅度較小，詳見表1。

表1 我院2007－2010年住院患者糖肽類抗菌藥DDDs及金額Tab 1 DDDs and consumption sum of glycopeptides antibiotics for inpatients in our hospital from 2007 to 2010

2.2 G+球菌的分離率

4年臨床分離的G+球菌分析，排除同一年間、同一病人重復菌株。用K-B紙片法，檢測的細菌共9 498株。在G+球菌中，4年中分離率在前6位的細菌分別為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、β溶血鏈球菌，分離率在前6位G+球菌占所有分離菌的23.1%～27.4%。其中，金黃色葡萄球菌在這4年中始終保持第1位，占所有分離菌的11.0%～14.4%，也較穩定，詳見表2。

表2 我院2007－2010年住院患者分離率排名前6位的G+球菌統計Tab 2 Top 6 gram positive coccus in the list of isolation rate in our hospital from 2007 to 2010

2007－2010年，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcus aureus，MRSA）的分離率分別為75.4%、76.8%、78.3%、77.6%，基本保持不變；而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-nagetiveStaphylococcus，MRCNS）的分離率分別為71.0%、69.0%、65.4%、55.9%，有下降趨勢，詳見表3。

2.3 葡萄球菌屬的耐藥性

2007－2010年，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus，MSSA）和對甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin sensitive coagulase-nagetiveStaphylococcu，MSCNS）對頭孢菌素類抗菌藥的耐藥性較低，均保持在10%以下。MSSA對紅霉素的耐藥性保持在60%左右，高于克林霉素的耐藥性；MSSA對慶大霉素和利福平的耐藥性均低于MSCNS。

這4年中，耐苯唑西林的各種葡萄球菌對所有β-內酰胺類抗菌藥均耐藥；同時顯示，對氨基糖苷類、大環內酯類、克林霉素的耐藥性較高。2010年，MRSA和MRCNS對克林霉素、大環內酯類的耐藥率均有小幅下降趨勢；復方磺胺甲 唑及磷霉素的抗菌活性好于其他抗菌藥。

表3 我院2007－2010年住院患者耐藥性葡萄球菌的分離情況Tab 3 Isolation of antibiotic resistant Staphylococcus aureus for inpatients in our hospital from 2007 to 2010

在所有葡萄球菌屬分離株中，均未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感菌株，詳見表4。

2.4 腸球菌屬的耐藥性

表4 葡萄球菌屬對常用抗菌藥的耐藥率統計（%%）Tab 4Resistance rate of staphylococcus to commonly used antibiotics（%%）

2007－2010年，共分離出糞腸球菌241株，屎腸球菌244株。糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因和慶大霉素的耐藥性，4年來基本持平。屎腸球菌的耐藥性高于糞腸球菌，在萬古霉素、替考拉寧、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥性上表現明顯。2010年屎腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為19.0%和14.3%，糞腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為2.9%和1.5%，這些菌株經E試驗確認均為VRE。屎腸球菌對環丙沙星的耐藥率較高；糞腸球菌對環丙沙星的耐藥率變化不大。屎腸球菌、糞腸球菌對慶大霉素（每片120 μg）和紅霉素的耐藥率基本相似，詳見表5。

表5 腸球菌對常見抗菌藥的耐藥率（%%）統計Tab 5Resistance rate of enterococcus to commonly used antibiotics（%%）

2.5 糖肽類抗菌藥與腸球菌的分離率及耐藥率

在這4年期間，糞腸球菌耐藥率隨著糖肽類抗菌使用量增加，其對替考拉寧和萬古霉素的耐藥性也呈上升趨勢。屎腸球菌對替考拉寧和萬古霉素的耐藥性在4年間有波動現象，在2009年呈現最低，同時2009年腸球菌的分離株數也是最低的，詳見圖1。

3 討論

本研究顯示，2007－2009年我院糖肽類抗菌藥的使用呈逐年上升趨勢，尤其是替考拉寧的使用增加較快，增幅達12倍。這可能與替考拉寧抗菌譜與萬古霉素相似，對G+需氧菌和厭氧菌具有強大殺菌作用有關，其蛋白結合率高，半衰期長，可每日1次經靜脈和肌注給藥，使用方便，耳腎毒性較萬古霉素少，無“紅頸綜合征”反應，特別是無需進行血藥濃度監測，因此臨床醫師更傾向于選擇替考拉寧。

4年中院內主要感染革蘭陽性致病菌中，金黃色葡萄球菌分離率始終居首位，占所有分離菌的11.0%～14.4%，也較穩定。而MRSA的分離率分別為75.4%、76.8%、78.3%、77.6%，較高且基本保持不變；對所有β-內酰胺類抗菌藥均耐藥；同時顯示，對氨基糖苷類、大環內酯類和克林霉素的耐藥率較高，明顯高于MSSA。4年間，未發現對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的葡萄球菌株，與其他醫院基本相似[4]。

圖1 我院2007－2010年糖肽類抗菌藥的DDDs與腸球菌對糖肽類抗菌藥耐藥趨勢圖Tab 1 DDDs of glycopeptides antibiotics and drug resistance of enterococcus to glycopeptides antibiotics in our hospital from 2007 to 2010

凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS的分離率變化較大，從2007年的71.0%降至2010年的55.9%，呈下降趨勢。這也可能與2009年以后，僅統計了胸腹水、腦脊液及血液等無菌體液中的凝固酶陰性葡萄球菌有關。同MRSA一樣，MRCNS對所有β-內酰胺類抗菌藥臨床耐藥，且常同時對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素和克林霉素耐藥，其耐藥性明顯高于MSCNS。近年來，移植病人不斷增加，標本類型多為全身各個部位的標本，所分離的凝固酶陰性葡萄球菌比例較高，加之臨床預防性經驗用藥，導致耐藥率的上升。

腸球菌屬中的糞腸球菌和屎腸球菌，4年來對氨芐西林、紅霉素和環丙沙星的耐藥性基本持平。屎腸球菌的耐藥性高于糞腸球菌，在萬古霉素、替考拉寧、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥性上表現明顯，與其他醫院基本相似[5，6]。2010年屎腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為19.0%和14.3%，糞腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率分別為2.9%和1.5%，這些菌株經E試驗確認均為VRE。腸球菌對萬古霉素耐藥是由于VRE細胞壁肽聚糖前體末端由D-丙氨酰-D-丙氨酰（D-Ala-D-Ala）改變為D-丙氨酰-D-乳酸（D-Ala-D-Alc），萬古霉素不能與之相結合，因此不能抑制VRE的細胞壁。VRE的出現提示臨床上應慎用萬古霉素，同時加強對其耐藥性的監測，以預防和控制VRE的產生與流行。

本研究顯示，糖肽類抗菌藥目前仍然是我們治療葡萄球菌感染的第一線藥，但由于臨床應用增多，出現了耐萬古霉素的菌株，尤其是屎腸球菌對萬古霉素及替考拉寧耐藥率達到19.0%和14.3%。糖肽類抗菌藥是耐革蘭陽性球菌感染的最后防線，其在臨床選用應慎之又慎?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中關于萬古霉素和去甲萬古霉素適應證規定為適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是MRSA或MRCNS，腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。臨床應用中，應嚴把適應證，結合患者各項生理、生化指標和病原菌藥敏結果，合理使用，減緩細菌耐藥性的增長。

[1] Isenberg HD.Clinical Microbiology Procedures Handbook（2nd Ed）[M].ASM press Washington DC，USA，2004，Aerobic Bacteriology，3.0.1-4.0.1.

[2] Murray PR.Manual of Clinical Microbiology（8nd Ed）[M].ASM press Washington DC，USA，2003：1 037.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）/NCCLS.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing Standards：Fifteenth Informational Supplement[S].2005，M100.

[4] 朱德姝，胡付品，汪 復，等.2009年中國CHINET葡萄球菌屬細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（6）：414.

[5] 賴善城，林素珍，毛 平.我院2006－2008年糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性分析[J].中國藥房，2010，21（30）：2 836.

[6] 楊 青，俞云松，倪語星，等.2009年中國CHINET腸球菌屬細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（6）：421.