鮑曼不動桿菌醫院感染危險因素與患者費用分析

金 麗，何志高，陳丹霞，施 燕，張小剛（上海市東方醫院藥劑科，上海市 200120）

鮑曼不動桿菌為非發酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界、醫院環境及人體皮膚，是導致多種院內感染的重要致病菌。其導致的院內感染近年來有躍居革蘭陰性菌院內感染首位的趨勢，且多耐藥菌株日益增多，己受到世界范圍醫務人員的密切關注[1～3]。本文回顧性調查了我院重癥監護室（ICU）2008－2009年54株鮑曼不動桿菌感染病例，對鮑曼不動桿菌感染危險因素與患者費用進行初步研究。

1 資料與方法

所有病例來源于我院ICU病房2008－2009年收治的住院患者。醫院感染診斷根據《醫院感染診斷標準（試行）》判定。對每一個鮑曼不動桿菌感染的病例選配1個對照病例，配對條件為同病區、同性別、基礎疾病相似、同年齡（相差±5歲），未發生鮑曼不動桿菌感染的病例。感染組和對照組采用統一調查表，內容包括姓名、性別、年齡、診斷、入院情況、侵襲性操作、抗菌藥物使用的天數和種數、糖皮質激素、鎮靜催眠藥、是否采用降階梯治療、總蛋白＜66 g、前白蛋白＜200 mg·L－1，以上項目逐一填寫。

全部數據輸入電腦，采用SPSS 10.0進行匯總分析。先對9個變量作單因素分析，再將單因素分析中有顯著性差異的變量納入Logistic回歸分析，對相對危險因素進行估計；并采用t檢驗，比較感染組和對照組的住院時間、藥品費用、住院費用的差異。各因素賦值見表1。

表1 鮑曼不動桿菌感染的變量賦值Tab 1 Variable assignment ofAcinetobacter baumannii infection

2 結果

2.1 基本情況

共調查鮑曼不動桿菌醫院感染54例，其中男性32例，女性22例，平均年齡（79.3±8.6）歲，原發疾病下呼吸道感染50例，腦梗塞4例；對照組54例中，男性32例，女性22例，平均年齡（79.4±8.7）歲，2組性別、年齡、病種差異無統計學意義。

2.2 危險因素分析

鮑曼不動桿菌感染單因素分析見表2。

經單因素分析發現，X4侵襲性操作、X5糖皮質激素的使用、X6鎮靜藥物、X9遵循降階梯治療差異有統計學意義（P＜0.05），與醫院感染發生有顯著的關系，考慮是危險因素。

將單因素分析中具有顯著性意義的4個變量再進行Logistic多因素分析，見表3。

表3結果顯示，X4侵襲性操作、X5糖皮質激素的使用、X9未遵循降階梯治療是鮑曼不動桿菌醫院感染產生的獨立危險因素。

2.3 費用分析

對54例鮑曼不動桿菌醫院感染患者平均住院天數、平均藥品費用、平均住院費用的分析結果見表4。結果表明，上述指標感染組和對照組之間的差異有統計學意義（P＜0.001）。

表4 感染組與對照組住院時間和費用比較Tab 4 Comparison of admission duration and drug costs between infection group and control group

表2 鮑曼不動桿菌感染單因素分析Tab 2 Single-factor analysis of Acinetobacter baumannii infection

表3 鮑曼不動桿菌感染多因素Logistic分析Tab 3 Logistic analysis ofAcinetobacter baumannii infection

3 討論

據我院細菌室統計，在我院ICU病房感染病例的送檢標本中，鮑曼不動桿菌的檢出率占不動桿菌的38%，且藥敏試驗結果提示此菌耐藥譜廣。ICU病房患者特點：（1）年齡大，病情危重，往往合并各種基礎疾病（如慢性肺病、心腦血管?。?，自身防御能力低下；（2）多數患者入住ICU病房容易接觸耐藥菌；（3）大部分患者有昏迷或/和長期臥床，呼吸道的排痰廓清能力差；（4）接受人工氣道或各種侵襲性操作多，破壞了宿主的正常防御屏障；（5）長期大量使用廣譜抗生素，抑制了人體的正常菌群，破壞了人體的微生態平衡，導致鮑曼不動桿菌優勢生長。本研究采用Logistic多因素分析表明，我院ICU病房鮑曼不動桿菌醫院感染的危險因素依次為侵襲性操作（OR＝4.381）、糖皮質激素的使用（OR＝2.751）、未遵循降階梯治療（OR＝0.420）。

3.1 侵襲性操作

侵襲性操作包括氣管插管/切開，使用呼吸機、鼻胃插管、留置深靜脈導管、泌尿道插管。本研究提示侵襲性操作是引起鮑曼不動桿菌醫院感染的重要危險因素之一，與任南等[4]報道一致。因此，在進行上述侵襲性操作時，應嚴格遵守無菌操作規程，做好相關用品和器具的消毒滅菌，盡量縮短侵襲性操作持續時間，并保證各種管道及引流系統通暢。

3.2 糖皮質激素的使用

糖皮質激素的應用在治療疾病的同時也掩蓋了感染、抑制免疫反應，導致免疫功能低下使機體防御功能削弱，降低了機體對抗感染的機械屏障功能，為外來或內在的病原微生物創造了入侵機會而易發感染。本研究中使用糖皮質激素有58例，占53.7%，應用時間長使其成為鮑曼不動桿菌醫院感染的危險因素。

3.3 降階梯治療

研究中發現感染組中36例未遵循降階梯治療，占66.7%，對照組中16例未遵循降階梯治療，占29.6%?？咕幬锏闹委熢瓌t要求使用抗菌藥物的種類應根據細菌培養和藥敏試驗結果來決定。能用窄譜者，則不用廣譜；可單用者則不聯用。但臨床實際應用中難以在治療初始得到細菌培養及藥敏資料，經驗用藥仍是早期抗菌藥物治療的主要策略。研究發現[5，6]“逐步升級，分別襲擊”的升階梯治療法若一開始未能控制感染的病原菌，則會使病情早期迅速進展，導致感染持續存在或死亡、病情反復、耐藥菌雙重感染及局部并發癥，死亡率高達61.9%。多年的臨床搶救經驗證實，這種治療措施往往不能及時有效地控制感染，反而會使炎癥進展、病程延長、病情惡化。

降階梯治療是指在重癥感染的第一時間內選用廣譜、強效、足量的抗菌藥物治療，之后根據微生物檢查和藥敏試驗結果調整為相對窄譜、有針對性的抗菌藥物進行目標性治療。《美國醫院抗感染藥物應用干預指南》指出：初始經驗治療強調盡可能地覆蓋可能致病菌，但是持續使用的廣譜抗菌藥物可產生耐藥致病菌，兩者之間存在矛盾。利用病原學結果調整經驗治療，使治療更有針對性，即降階梯治療可以化解這種矛盾，同時避免病人過度接觸抗菌藥物，控制藥物費用，降低重癥感染患者病死率，又可減少細菌耐藥性的發生。

但階梯療法并不是適用于所有感染性疾病，特別是初次使用抗菌藥物的獲得性感染或輕度感染患者。據報道[5，7，8]，降階梯療法適用于以下重癥感染者：①既往有抗菌藥物治療史；②有侵襲性處置操作史；③長期住院，有耐藥菌產生的危險因素；④呼吸機相關性肺炎（VAP）患者在機械通氣7 d以上或15 d以內使用過抗菌藥物，有產生耐藥可能者；⑤老年人、生理指數高者、合并多臟器衰竭以及有休克表現者。

本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌醫院感染患者平均住院天數、平均藥品費用、平均住院費用均顯著增加。因此，降低我院ICU鮑曼不動桿菌醫院感染發生及控制患者成本負擔費用，可以從嚴格消毒隔離措施、合理使用糖皮質激素、遵循降階梯治療3方面進行控制。

上述工作初步探討了鮑曼不動桿菌醫院感染危險因素及感染后住院時間延長、費用支出增加的量化指標，一定程度上反映了對降低其發生率的重要意義，但只限于我院ICU病房，在不同的ICU病房，因為環境等因素危險因素可能不同；且研究時間和樣本量有限，因此研究結果具有一定的局限性。

[1] Munoz-Price LS，Weinstein RA.Acinetobacter infection[J].N Engl J Med，2008，358（12）：1 271.

[2] Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen[J].Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538.

[3] 高 山，孫增先，張騫峰，等.對我院鮑曼不動桿菌感染使用抗菌藥物的療效分析[J].中國藥房，2010，21（46）：4 354.

[4] 任 南，文細毛，吳安華，等.178所醫院醫院感染危險因素調查分析[J].中國感染控制雜志，2003，2（1）：6.

[5] Ibrahim EH，Sherman G，Ward S，et al.The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting[J].Chest，2000，118（1）：146.

[6] 詹劍鋒，阮青容.升、降階梯療法治療重癥社區獲得性肺炎的臨床研究[J].臨床內科雜志，2005，22（7）：485.

[7] Kollef MH，Sherman G，Ward S，et al.Inadequate antimicrobial treatment of infections：a risk factor for hospital mortality among critically ill patients[J].Chest，1999，115（2）：462.

[8] Richards MJ，Edwards JR，Culver DH，et al.Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections Surveillance System[J].Crit Care Med，1999，27（5）：887.