腦卒中后遺癥患者的日常生活活動指導

立松さゆり

陳曉梅1,2，李晏龍3 譯

1 概述

腦卒中后遺癥患者的日常生活活動(activities of daily living,ADL)也涉及到ICF。在ICF概念中，健康狀態或者其變化分為“功能與殘疾”(functioning and disability)和“背景因素”(contextual factors)兩部分。功能與殘疾主要由身體功能與結構(body functions and structures)和活動(activity)與參與(participation)構成；背景因素包括個人因素和環境因素，它們之間相互關聯。在腦部受損時，活動和參與能力需要綜合個人解決問題的能力和運動行為能力進行判斷，與患病之前比較，患者參與社會(participation)能力受到哪些限制，針對相應影響因素，從移動能力、ADL、生活相關動作受限的活動進行評定。例如，患病前經常去附近商店買東西而患病后不能完成此行為的腦卒中患者，可以將去商店購物這一具體行為作為短期目標；如果是坐位姿勢不穩定的患者，可以把減輕起居動作、更衣動作和如廁動作的輔助量作為短期目標。通過對患者當前的移動能力、雙手功能、操作物體能力的評定，可以假設并驗證平衡、選擇性運動能力的低下，以及身體結構(body structures)相應的張力、神經支配、運動模式(pattern)的變化。這樣，治療師需要在患者社會參與和活動的過程中，對患者的身體結構、功能進行評定和治療，并且還需要對照被損害了的中樞神經功能，來預測腦卒中后遺癥患者的功能。如果從日常生活管理的角度考慮，就要充分重視患者本人的愿望，維持核心控制，改善和盡可能減少代償動作。治療師必須意識到代償動作給日常生活帶來的影響，需要采取以患者為中心，包括家屬、治療師、護士等多專業的小組治療(team approach)。

患者在腦部受損之后，通過腦的可塑性產生中樞神經系統的代償功能。發病初期，通過治療師及護士采取容易獲得感覺信息的良肢位等措施，可以有效地保持接近于正常姿勢的基礎張力，以及動態穩定以及骨骼肌的彈性，其結果是能夠獲得非過度用力的活動，而且有效、自主地恢復和改善平衡能力，更有助于功能恢復。這些都有利于患者適應環境和參與社會。相反，如果發病初期代償姿勢、弛緩和低緊張狀態不斷持續，那么代償動作引起緊張度過高、痙攣加重，容易引起骨骼肌變性。其結果是不斷重復不穩定的、過度用力的生活活動，過大地消耗能量，而且這種單一的、定型的活動很難適應環境的變化，隨著年齡的增長，以前勉強能做的動作也變得難以完成，有可能逐漸演變成臥床不起的狀態(圖1)。

圖1 腦功能康復經過(引自紀伊克昌)

古澤(Furusawa)認為，Bobath理論就是解決中樞神經系統疾病引起的姿勢緊張、運動功能(functioning)障礙的患者評定和治療問題的方法。治療的目標是通過促進技術改善身體中樞部的姿勢控制和相對遠端的四肢選擇性運動，最大限度地誘發患者的功能。也就是說，基本目的在于：在姿勢控制的前提下，進行四肢有目的的運動這一雙重任務(dual task)。人在日常生活活動中會在立位或坐位等多種姿勢的情況下使用雙手，運動是從感覺(如身體圖式那樣的感覺信息統合)、行動(向肌肉發出的運動指令)、認知(包括運動控制時的注意力、動機、情緒等)發展而來的，運動與感覺、知覺、認知相關聯，姿勢控制作為它們的基礎也非常重要。姿勢控制是通過姿勢定位(orientation)和姿勢的穩定性(stability)相互作用和調整獲得的。姿勢定位是指維持身體各個部位之間適當對線(alignment)的能力，即需要確定針對于垂直方向的定位，并與環境保持恰當的關系。例如用雙手洗臉時，雙下肢直立位，針對于重力是垂直方向站立，并在正中軸上調節軀干屈曲和伸展的同時使用雙手。姿勢穩定性的調整是在不喪失穩定的范圍內，維持身體在空間的平衡，由先行性姿勢調節(anticipatory postural ajustments,APAs)誘導并由感覺的反饋(feedback)給予強化。在這種姿勢控制的基礎上，進行肩、肘、手的選擇性運動和手指的操作(manupilation)等運動控制。如在穿脫襪子的時候，通過姿勢控制來保持穩定，在頭部、軀干及下肢姿勢穩定的基礎上，才能用手指操作襪子，并完成手指和足部的協調性運動。手指和足部的感覺信息有助于運動的選擇，并強化姿勢的穩定性。

2 腦卒中后遺癥患者和日常生活活動

ADL的任務導向性訓練(task-oriented approach)是在抗重力的姿勢下進行選擇性的運動。通過對感覺信息的處理，轉換到高效率的系統，并選擇效率最高的姿勢和運動控制。Bobath法的對象是伴有障礙或障l礙經驗的“人”。周圍的人、道具、建筑物等環境和每天不斷變化的任務都對其產生很大的影響，必須從其過去的經驗中選擇最有效的任務加以實施。另外，還要利用各種系統從環境信息中選擇適當的運動方案。

腦卒中后遺癥患者的ADL，受到無意識的橋網狀脊髓束APAs能力低下和姿勢張力的影響，再加上代償性的過度用力、聯合反應及弛緩、短縮、低或高緊張等，造成低效率的運動動作，并產生恐懼心理和過度的努力。另外，由于神經源性、非神經源性因素的影響，感覺輸入水平降低，難以有效地轉換到代償性的策略系統中。結果造成身體對線的喪失、身體圖式構成的不充分、姿勢運動控制困難，影響ADL的有效性。

3 日常生活活動的治療性介入

作為ADL治療的切入點，維持、改善姿勢運動控制十分重要。向身體以外方向和身體方向做上下肢的夠取(reach)動作，是在伴有姿勢控制和四肢選擇性運動及視覺信息的情況下進行手指操作，包括收集環境信息、對照以往的經驗等，多種有效動作和系統都會參與并逐漸熟練起來。針對這些任務，通過前饋控制的準備和反饋的調整，從而進行效率最高的ADL，并最終實現脫離治療師干預而自主開展日常生活活動。我們的目的是讓ADL獨立的患者盡量減少代償動作，輕松地活動；而需要輔助的患者，要以盡量減少家屬等他人的輔助量為目的。以下是以獲得高效功能為目的的評定、治療的幾點提示：①針對進行ADL所必需的姿勢運動控制的評定：這是以核心控制為中心的中樞與末梢的聯結以及發病后如何采取代償性策略的評定。另外，在任務導向性訓練中，評定手的操作與姿勢控制的關系。②在更衣動作和洗臉動作等任務中，評定伴隨上下肢做夠取動作時的立位、坐位的姿勢定位，這是基于APAs的骨盆帶和胸廓控制的評定。③APAs在實際生活場所的評定：需要評定在病房或者患者家里如何實施動作。④如何與護士以及其他專業的人員開展小組治療，進行24小時管理和治療的延續等也是十分重要的。同時這也是促進患者運動學習的重要環境因素。

4 進行ADL干預的病例介紹

病例1是ADL自立患者，以減少代償、輕松完成動作并做好自我管理(self control)為目標。病例2是需要輔助的患者，治療過程中需要將姿勢控制逐漸應用于ADL中，并以減少家屬或其他輔助人員的輔助量為目標。

需求情況：農業需求方面，秋季備肥逐步推進，市場供貨持續偏緊，下游貿易商新單補貨意愿不強；冬儲方面有啟動跡象，大型龍頭生產企業有部分新單成交，價格多以買斷為主。出口方面，受印度盧比貶值影響，印度采購需求進一步放緩；巴基斯坦因傳統齋月到來，二銨交投暫緩；企業主要供應預收訂單，出口商談價維持在416-418美元/噸FOB。

4.1 病例1 因腦卒中后遺癥(右側偏癱)入院，能夠在監管下佩戴輔助具在室內步行。在醫院內除洗澡動作外能夠做到ADL自理。

檢查所見：腹部兩側均表現為中等程度緊張，癱瘓側骨盆后撤、下降，腘繩肌、內收肌群、小腿三頭肌等出現短縮，表淺、本體感覺重度障礙。因此，癱瘓側肩胛帶后撤并出現明顯的翼狀肩。癱瘓側肩和肘關節可略見隨意性，可將手放置于桌面上。

4.1.1 坐起動作 從床上坐起時，非癱瘓側手抓住床欄桿并用力拉拽，非癱瘓側軀干短縮、髖關節強力屈曲，癱瘓側上肢肩部上提、肩胛帶后撤、更加助長了翼狀肩，而且直接引起肩部的疼痛(圖2a)。同時還造成癱瘓側軀干經常處于伸張且難以收縮的狀態，骨盆下降，核心控制所必須的橋網狀脊髓束難以激活。推薦的獨立起坐方法為：首先向非癱瘓側翻身，癱瘓側上肢向前伸出，在減輕翼狀肩的同時促進癱瘓側腹部的向心性收縮，從而激活橋網狀脊髓束。然后，抓住欄桿使非癱瘓側軀干進行離心性收縮并促使癱瘓上肢參與支撐動作(圖2b、圖2c)。

4.1.2 穿脫褲子 由于癱瘓側腹部肌肉的向心性收縮不夠充分，雖然向癱瘓側轉移重心，但是癱瘓側骨盆不能向側方傾斜(lateral tilt)，右側臀部被牽制于床上。上部軀干、非癱瘓側肩關節和頭部代償性地屈曲，難以做好姿勢控制，只能勉強地做穿褲子的動作，非癱瘓側手的選擇性運動受到影響，動作效率降低(圖3a、圖3b)。其結果是利用非癱瘓側軀干的短縮和髖關節屈曲、內旋來代償固定，使得下肢的動作變得十分困難。穿脫襪子動作也同樣，在非癱瘓側頸部側屈、肩上提的狀態下勉強地用力做動作。代償性的固定動作對手指的操作帶來影響，非癱瘓側的手很難在腕關節穩定的狀態下做手指對掌位的分離動作。

推薦的方法為：癱瘓側手作為支撐點置于床上，使癱瘓側肩胛帶穩定、腹部肌肉向心性收縮、骨盆的下降和后撤減輕，并形成骨盆傾斜(圖3c、圖3d)。其結果是改善了核心控制，減輕了非癱瘓側肩、頭和髖關節的代償性固定，非癱瘓手可以在較大范圍內進行有效的動作。另外，非癱瘓側下肢減輕了髖關節內收，有效活動范圍有所擴大，非癱瘓側肩的上提有所減輕，手指能夠比較容易地進行分離動作。

4.1.3 洗臉動作 在立位下雙手捧水的動作需要雙下肢在保持立位、抗重力伸展的同時，向重力方向分階段地屈曲軀干。這一點與如廁動作中褪下和上提褲子動作的要領有相同之處。

患者用非癱瘓手抓住扶手站立，由于腘繩肌和小腿三頭肌的短縮，癱瘓側骨盆下制后撤、髖關節屈曲內收，膝關節屈曲、踝關節跖屈、足底不能著地，很難向癱瘓側下肢轉移重心。因此，非癱瘓側軀干短縮、腰背部伸展，由髖關節的內收、屈曲代償性地固定，身體向非癱瘓側傾斜，非癱瘓手很難離開扶手而完成洗手動作(圖4a、圖4b)。

我們推薦的方法為：首先雙足足底接觸地面后站立，將腹部靠在洗面臺上，作為參照點(reference)獲得穩定的立位。參照點能夠減輕腰腹部的過度伸展，提高核心穩定，同時還可以減少對摔倒的恐懼。橋網狀脊髓束被無意識地激活，基于APAs的骨盆帶和胸廓聯動，在向癱瘓側下肢轉移重心的同時出現下肢的伸展，促進腹部肌肉的向心性收縮，其結果是非癱瘓手從支撐中解放出來，可以完成雙手在中間位置的洗手動作(圖4c)。

4.2 病例2 介紹具體的治療情況和在ADL方面的介入方法。患者由于腦卒中后遺癥(左側偏癱)入院。坐位保持需要右手支撐，立位保持需要輔助。進行ADL時，需要家屬或工作人員經常性輔助。坐位時，骨盆下制，腹部的姿勢張力基本表現為重度到中度的低緊張，雙側軀干均不能充分伸展。癱瘓側髖關節屈肌、內收肌以及腘繩肌均存在短縮。癱瘓側肩胛帶表現為翼狀肩，上肢被放在桌面后很快會滑落。

4.2.1 治療情況 治療方針是通過激活橋網狀脊髓束、促進姿勢控制來增強雙側軀干的抗重力伸展活動，在促進癱瘓側肩胛帶穩定性的過程中，逐步提高癱瘓側上肢的支撐能力；隨著癱瘓側支撐能力的提高，進一步促進非癱瘓側上肢的選擇性運動能力。在這些活動中，驅動皮質脊髓束和頂蓋脊髓束，在非癱瘓側上肢進行小范圍的夠取動作時，無意識地激活橋網狀脊髓束并將姿勢控制活性化。

坐位姿勢下，促進癱瘓側腹部的向心性收縮的同時，也促進了非癱瘓側軀干的抗重力伸展活動(圖5a)。雙下肢和骨盆穩定以后，進一步促進癱瘓側骨盆側方傾斜、骨盆和癱瘓側下肢的選擇性運動。之后，為促進骨盆和胸廓的聯動，增強胸廓部的控制從而獲得癱瘓側腹部的離心性收縮下的雙側軀干伸展活動(圖5b)。隨后，進一步加強背闊肌收縮、腰部脊柱的伸展活動并提高肩胛骨的定位，還要進一步促進左上肢的支撐能力(圖5c)。另外，還要提高左上肢的支撐和抗重力伸展活動；為了提高左手的功能，需要做選擇性運動和抓握動作，并進一步增強軀干的穩定性(圖5d～f)。更重要的是要繼續維持通過治療而激活了的核心控制，將四肢的選擇性運動反映在日常生活中，并在ADL中保持治療效果。

4.2.2 ADL方面的介入情況

4.2.2.1 翻身、坐起 患者在做向仰臥位翻身的時候，不能在姿勢控制下完成沿重力方向圓滑的動作，因為雙側腹部不能進行向心性收縮，很難完成上舉雙手的動作。癱瘓側上肢和頭部被代償性地用于姿勢轉換的動作，所以很難進行橋網狀脊髓束的激活和姿勢控制。向非癱瘓側躺下的動作(圖6a)有利于促進癱瘓側腹部肌肉的向心性收縮；向癱瘓側臀部轉移重心的時候，需要控制軀干做選擇性的沿重力方向的運動。向癱瘓側躺下的動作(圖6b)有利于促進癱瘓側軀干的抗重力伸展活動，在提高核心穩定、獲得軀干穩定的基礎上，對癱瘓側下肢進行控制訓練，促進骨盆、下肢的選擇性運動。另外，在向癱瘓側翻身的時候，應使骨盆和胸廓聯動(圖6c)，并做坐起動作的準備。

4.2.2.2 在床上穿脫褲子 對在床上穿脫褲子活動給予輔助。患者癱瘓側下肢不能屈曲支撐在床面上，患者在癱瘓側骨盆后撤、腹部不出現向心性收縮，由非癱瘓側上下肢代償性固定的狀態下，做穿脫動作(圖7a)。推薦的輔助方法是：首先要足底接觸床面，使得下肢穩定，在提高核心穩定的同時將非癱瘓側下肢穿入褲子(圖7b、圖7c)。這時，非癱瘓側下肢的選擇性運動得到促進，核心更加穩定。同時，癱瘓側下肢更容易控制，患者有意識地活動癱瘓側下肢，軀干的穩定性得到提高。

4.2.2.3 從輪椅到床的移乘 通常情況下，由于患者很難通過足底獲得感覺信息，癱瘓側下肢呈低緊張狀態，不能起到支撐作用，需要依靠非癱瘓側上肢才能站立，所以此動作需要完全輔助。推薦輔助的方法是：在坐位狀態下進行癱瘓側軀干(包括肩胛帶)伸展活動并避免肩胛帶的后撤，胸廓與骨盆聯動，通過骨盆前傾，加大足底的體重負荷；足底成為支撐面以后，由足底向骨盆、軀干，做抗重力伸展活動，至立位；然后，在向非癱瘓下肢轉移重心的同時，促進抗重力伸展活動，癱瘓側骨盆側方傾斜，下肢向前邁出(圖8)。

4.2.2.4 在廁所內的轉移動作 把在OT練習的動作應用于實際的廁所中(圖9)。在廁所中的轉移動作需要對癱瘓側肩胛帶的穩定性加以輔助，這樣有利于癱瘓側腹部進行離心性收縮。促進由非癱瘓側下肢的抗重力伸展活動和癱瘓側骨盆的側方傾斜，癱瘓側下肢開始邁步。廁所內有扶手、坐便器等，空間狹小，容易對運動造成限制，所以需要明確患者本人能夠完成的部分，并告知患者、家屬和其他專業人員。在24小時管理的過程中，不僅是治療師，家屬和其他專業人員都要用同樣的方法，有效地促進患者對運動感覺的體驗，使得治療效果得以持續。

圖2 坐起動作

圖3 穿脫褲子

圖4 洗臉動作

圖5 運動療法

圖6 翻身起坐

圖7 穿脫褲子

圖8 從輪椅到床移乘的方法(連續動作)

圖9 在廁所內的轉移動作(連續動作)

5 結束語

從ICF觀點考慮ADL，通過給予皮膚或者肌肉適當的感覺刺激，調整姿勢張力，獲得最有效的運動，并構建身體圖式。其結果是使患者了解自我的身體，并能夠正確地確定自我與環境的關系，這些都成為在環境中學習的準備，有利于治療效果的持續，也有利于腦卒中后遺癥患者參與生活和提高功能。另外，治療者、家屬、護士以及其他專業人員等都應關注“適當的感覺運動體驗”這一問題，這將有利于小組治療和24小時管理，有利于治療效果的持續和學習效果的提高。

致謝

向協助拍攝的患者、家屬和給予指導的諸位先生表示衷心的謝意。