曼月樂治療子宮腺肌病98例療效分析

王慈英,張 琦,周江妍

(江西省婦幼保健院婦科,南昌330006)

子宮腺肌病(adenomyosis)是婦科常見疾病,以育齡婦女多見,臨床表現為痛經進行性加重、月經過多、子宮增大及不孕等,嚴重影響患者的身心健康,近年來發病率逐年上升,而且有年輕化趨勢[1]。傳統的子宮切除術不適用于年輕、希望生育及伴有嚴重合并癥不能耐受手術的患者;藥物治療不僅副作用大,容易復發。2009年江西省婦幼保健院采用放置曼月樂治療子宮腺肌病,取得了較好的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2010年6月在本院就診并確診為子宮腺肌病患者98例,年齡30～48歲,中位年齡37歲,已婚,96例已生育,2例未生育者有2次人工流產史,痛經時間3～20年,平均9年,53例合并輕至中度貧血。36例曾接受達那唑、孕三烯酮、米非司酮等藥物治療。診斷標準:1)有明顯痛經;2)子宮增大,質地硬,超聲檢查未發現明顯子宮肌瘤者;3)血CA125水平明顯高于正常;4)腹腔鏡下見到子宮腺肌病特征。其中,第二項為必備指標,再具備其他一項或以上指標即可作出臨床診斷。

1.2 治療方法

經檢查無放置宮內節育器的禁忌證后,與患方詳細溝通并簽署知情同意書,于患者月經后3～7 d內由專業醫生按操作要求在宮腔內放置曼月樂(德國Pharmacia SA公司生產,含左炔諾孕酮5 mg,每日釋放 20 μ g,有效期5年),經B超證實放置位置正常。

1.3 觀察指標

放置曼月樂前及放置后1、3、6、9個月由專人進行隨訪,并記錄患者痛經的程度、月經量、月經期。參考相關痛經程度分級及評分將痛經程度分為4級[1]:1)無痛(0分);2)輕度疼痛(1分):疼痛可忍受,正常生活不受影響;3)中度疼痛(2分):疼痛可忍受,但要求使用鎮痛藥,正常生活不受影響;4)重度疼痛(3分):疼痛難以忍受,必須使用鎮痛藥,睡眠受嚴重影響。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0軟件進行統計學分析,所有數據均用±s表示,行t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例放置過程順利,無術中并發癥,均隨訪9個月。痛經變化:98例患者放置曼月樂1個月后痛經明顯減輕,痛經評分由放置前(2.20±0.35)分降為(1.20±0.15)分,差異有統計學意義(P＜0.05);3個月后降為(0.10±0.02)分,差異有統計學意義(P＜0.05);6個月后痛經消失。月經量變化:放置曼月樂前 98例患者月經量為(112±52)mL,放置曼月樂1個月后月經量為(78±30)mL,較放置前明顯減少(P＜0.05);3、6、9個月后月經量持續下降,其中有16例患者9個月后閉經。經期變化:98例患者放置曼月樂1個月后經期[(11.5±3.1)d]較放置前[(6.1±2.8)d]明顯延長(P＜0.05),3個月后[(6.9±2.0)d]恢復到放置前水平,6個月后[(3.9±1.1)d]明顯短于放置前(P＜0.05)。放置曼月樂初3個月大多數患者出現陰道不規則或點滴出血,持續8～22 d。隨放置時間延長逐漸減輕,放置6個月后陰道點滴出血和不規則出血癥狀均消失,無其他并發癥。放置曼月樂前后患者痛經程度、月經量、月經期見表1。

表1 放置曼月樂前后患者痛經程度、月經量、月經期比較 ±s

表1 放置曼月樂前后患者痛經程度、月經量、月經期比較 ±s

*P＜0.05與放置前比較。

觀察指標 放置前 放置1個月 放置3個月 放置6個月 放置9個月痛經評分/分 2.20±0.35 1.20±0.15* 0.10±0.02* 0.00±0.00 0.00±0.00月經量V/mL 112±52 78±30* 36±17* 19±8 9±3*月經期 t/d 6.1±2.8 11.5±3.1* 6.9±2.0 3.9±1.1 3.2±1.0*

3 討論

子宮內膜侵入子宮肌層達一個高倍視野以上稱為子宮腺肌病,以往認為是內在性的子宮內膜異位癥,現在認為是一種獨立的疾病,其病理特點為子宮內膜及其腺體侵入子宮肌層,異位的子宮內膜隨月經周期出血、機化,導致痛經、月經過多、繼發貧血、子宮增大及不孕等一系列癥狀與體征。多見于30～50歲的經產婦。子宮切除是目前治療子宮腺肌病主要方法,但僅適用于年齡大、無生育要求者[2-5],而且手術治療創傷大,常導致圍絕經期提前、盆底功能障礙等[6]。保守治療有子宮腺肌病病灶挖除術、子宮內膜去除術和介入治療,但有其局限性且效果欠佳[6],對年輕有生育要求、近絕經期或不愿接受手術者也可用達那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動劑(GnRH-a)等藥物治療,但副作用大,且停藥后很快復發[1-2,5-6]。對于希望保留子宮的子宮腺肌病患者,目前尚無有效治療方法。

曼月樂(LNG-IUS)是含左炔諾孕酮的宮內節育器,放入宮腔后每天向宮腔內穩定釋放20 μ g左旋炔諾孕酮,在宮腔內形成一個局部高濃度的孕酮水平,使內膜雌激素受體的合成受到抑制,從而抑制子宮內膜生長并使其萎縮,使經量明顯減少甚至閉經[1,5,7-8],在避孕、治療月經過多、激素補充和子宮內膜保護等方面的功效已得到公認[8-9]。近年來國內外學者發現用來治療子宮腺肌病不僅可有效控制月經過多,還可明顯緩解痛經、貧血等癥狀[1,5-7,10],其緩解痛經的機理可能與左炔諾孕酮對異位內膜病灶的直接作用有關,通過抑制異位子宮內膜增殖并使其萎縮,減少了出血刺激,從而緩解痛經[1,5];同時,左炔諾孕酮還可抑制子宮內膜產生前列腺素和血栓素,減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮,進一步緩解疼痛[6]。

本組98例子宮腺肌癥患者放置曼月樂1個月后痛經評分比放置前明顯降低,痛經癥狀明顯得到緩解,3個月后痛經繼續減輕,6個月后痛經消失,說明子宮腺肌癥患者放置曼月樂后痛經癥狀早期即可得到有效緩解,并隨放置時間延長逐漸消失。放置曼月樂1個月后平均月經量較放置前顯著減少,3、6、9個月后月經量持續下降,與痛經緩解程度相一致,其中16例患者9個月后閉經,這也印證了曼月樂緩解痛經的機理與左炔諾孕酮抑制異位子宮內膜增殖并使其萎縮從而減少了出血刺激有關,有學者認為閉經出現的時間與子宮腺肌病的嚴重程度有關,病情越輕,閉經越早[5]。隨著患者月經量的減少,貧血癥狀亦得到相應改善。盡管多數患者放置曼月樂最初3個月內經期明顯延長,但隨放置時間的延長逐漸好轉,放置6個月后明顯短于放置前。放置曼月樂初3個月多數患者出現經期延長伴陰道不規則或點滴出血,這可能是曼月樂副作用所致[1,6],隨放置時間延長逐漸減輕,6個月后這種副作用即自行消失,一般不需要特殊處理,與文獻報道相符[1,6]。有學者認為這種副作用可能與曼月樂機械性壓迫引起內膜和血管內皮損傷有關;也可能是由于放置曼月樂后內皮細胞因子Ⅷ的合成和分泌受抑制,子宮內膜局部凝血功能減弱所致;還可能與左炔諾孕酮早期使子宮壁充血、血管脆性增加有關[1]。由于曼月樂放置宮腔內僅有10%左炔諾孕酮進入血液循環,對肝腎功能、體重、皮膚色素沉著等影響很輕[6],本組未出現類似及其他并發癥。

本組資料表明宮腔內放置曼月樂能夠有效緩解子宮腺肌病患者的痛經、減少經量、縮短經期,對患者貧血癥狀有一定的改善,副作用輕而且短暫,是治療子宮腺肌病一種安全、有效的方法,放置一次可治療5年,同時可保留患者生育功能。對子宮腺肌病合并月經異常者,在放置曼月樂前最好先行宮腔鏡檢查,排除引起子宮出血的宮內占位病變如粘膜下子宮肌瘤等[1]。由于曼月樂治療子宮腺肌病臨床運用時間不長,其遠期治療效果、適應證、長期使用的副作用及相關注意事項還有待于進一步研究。

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