肺癌肺葉切除術(shù)治療肺癌的圍術(shù)期處理

齊慧

目前原發(fā)性肺癌是我國(guó)大中城市人群常見(jiàn)的惡性腫瘤，居腫瘤發(fā)病率和死亡率前列，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命。對(duì)肺癌實(shí)施手術(shù)治療，已被大部分醫(yī)生所接受，但肺切除術(shù)所造成的患者呼吸生理紊亂、肺組織容量減少、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙及疼痛等必然導(dǎo)致術(shù)后肺功能損害，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的早期肺癌得以被發(fā)現(xiàn)，行肺葉切除術(shù)治療肺癌已占所有手術(shù)方式的70%。現(xiàn)對(duì)我院40例肺癌患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)治療并對(duì)其圍術(shù)期處理進(jìn)行分析總結(jié)，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院行肺癌根治術(shù)的肺癌患者40例，其中男26例，女14例，年齡在48～79歲之間，平均61.7歲。肺癌患者其中吸煙者21例占52.5%。所有患者影像學(xué)檢查顯示腫瘤未侵及主支氣管及肺動(dòng)脈主干，均行單側(cè)肺葉切除術(shù)。手術(shù)方式：右肺上葉切除術(shù)16例，右肺中下葉切除術(shù)5例，左肺上葉切除術(shù)12例，左肺下葉切除術(shù)7例。術(shù)后病理分型：鱗癌24例，腺癌10例，腺鱗癌3例，小細(xì)胞癌2例，大細(xì)胞癌1例，以鱗癌占多數(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及處理 ①控制感染：術(shù)前均行靜脈抗炎1周，控制肺內(nèi)感染。②術(shù)前均行肺功能檢查，并進(jìn)行肺功能鍛煉，術(shù)前3 d行肺功能測(cè)定及血?dú)夥治觥＂垲A(yù)防和控制支氣管痙攣，霧化吸入或口服氣道解痙藥舒弗美(磷酸二脂酶抑制劑)和安可來(lái)(半胺酰類白烯受體拮抗劑)等。④治療合并疾病，改善患者一般情況：如心電圖異常、高血壓病、糖尿病，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用心臟保護(hù)劑，改善冠脈血流，保護(hù)心肌功能，調(diào)整血壓及血糖于正常范圍。

1.3 手術(shù)方法及處理 40例肺癌患者手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，經(jīng)胸行肺葉切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管及硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。手術(shù)平均(2.5±0.8)h，麻醉誘導(dǎo)期中有1例患者出現(xiàn)支氣管痙攣，采用大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈推注，氣道解痙藥吸入和加大吸人性麻醉藥等綜合治療措施后得以徹底緩解。手術(shù)中單肺通氣時(shí)的氣道分壓和PaCO2，有明顯上升，經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)調(diào)整頻率呼吸比，并間斷手控呼吸后，均控制在臨床可接受范圍。全麻完全清醒后所有患者均順利拔管，拔管后送外科監(jiān)護(hù)室。

1.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后患者均送人外科監(jiān)護(hù)室(SICU)監(jiān)護(hù)，均行低濃度氧療。②術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血糖、氧飽和度、心電圖、心率、中心靜脈壓及出入量3～5 d，根據(jù)變化及時(shí)處理。③間斷給予患者無(wú)創(chuàng)正壓面罩輔助通氣支持，根據(jù)患者癥狀決定通氣時(shí)間和次數(shù)，一般上下午各2～3 h，夜間睡眠前支持4 h。④術(shù)后定期氣道濕化，采用糜蛋白酶+沐舒坦+地塞米松霧化吸人。⑤術(shù)后抗感染治療，減輕患者感染癥狀。⑥手術(shù)后分別于拔除胸腔閉式引流管后1 d、出院前1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月再次行肺功能測(cè)定及血?dú)夥治觥＂咚谢颊邍g(shù)期無(wú)死亡病例。

1.5 方法 將40例肺癌患者均行單側(cè)肺葉切除術(shù)，對(duì)其術(shù)中的處理、術(shù)后并發(fā)癥與病理類型及分期進(jìn)行分析總結(jié)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者行單側(cè)肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥分析，見(jiàn)表1。

表1 肺癌術(shù)后并發(fā)癥(例)

肺癌患者行單側(cè)肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染9例占22.5%、肺不張/漏氣2例占5.0%、吸衰竭1例占2.5%、血管栓塞1例2.5%、其他3例占7.5%。合計(jì)術(shù)后并發(fā)癥共16例占40.0%。

2.2 肺癌患者行單側(cè)肺葉切除術(shù)后病理類型及分期分析，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后病理類型及分期(例%)

我院肺癌患者行單側(cè)肺葉切除術(shù)后不同病理類型及分期：Ⅰ期 11占 27.5%、Ⅱ期 12占 30.0%、ⅢA期 13占32.5%、ⅢB期4占10.0%。(注：病理分期按1997年國(guó)際肺癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［2］)。

3 討論

肺癌患者肺葉切除術(shù)后的主要問(wèn)題是患者排痰困難，除抗感染外，呼吸道的管理是本術(shù)式成功的重要保證。我們?cè)诜伟┓稳~切除術(shù)圍術(shù)期處理如下幾點(diǎn)：第一，術(shù)前纖支鏡檢查肺葉切除術(shù)中占有重要位置，除可明確細(xì)胞學(xué)診斷，還能術(shù)前明確病變位置、侵及范圍，強(qiáng)調(diào)纖維支氣管鏡檢查列為常規(guī)。第二，中心型肺癌多合并有阻塞性肺炎和肺不張，術(shù)前須加強(qiáng)抗炎治療控制感染。練習(xí)咳嗽排痰，并加用祛痰藥物，間斷低流量吸氧，并進(jìn)行肺功能鍛煉［3］。第三，術(shù)中對(duì)于呼吸功能不全的患者，一旦明確診斷，盡早使用呼吸機(jī)，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。小劑量使用激素可以減少吻合口水腫及肉芽組織的生長(zhǎng)，防止吻合口狹窄［4］，同時(shí)提高吻合技巧是預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄及吻合口瘺的關(guān)鍵。第四，術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)防治并發(fā)癥提高治愈率有著極大的關(guān)系。控制靜脈輸液速度和總量，避免血容量過(guò)多，適當(dāng)使用利尿劑、硝酸甘油和立其丁等舒張肺動(dòng)脈藥物，緩解右心系統(tǒng)負(fù)荷，有利于改善心功能和減少心率失常的發(fā)生。第五，術(shù)后每日常規(guī)糜蛋白酶、慶大霉素和生理鹽水霧化吸人;充分供氧，以免缺氧誘發(fā)心律失常;加強(qiáng)體療，鼓勵(lì)咳嗽，采取半臥位并協(xié)助患者排痰以保證呼吸道通暢;對(duì)肺不張和肺膨脹不全的患者及時(shí)纖支鏡吸痰并用抗菌素藥液灌洗，使余肺盡早膨脹填充殘腔，維持殘肺正常通氣，有助于防止肺部及胸腔感染。第六，下肢靜脈血栓和肺梗塞的預(yù)防在于鼓勵(lì)和督促患者床上活動(dòng)下肢，有高度凝血傾向的患者，應(yīng)用小劑量阿司匹林。

肺葉切除術(shù)后的并發(fā)癥主要為呼吸道及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［5］，這些常常是造成手術(shù)死亡最重要的因素，早期預(yù)防和治療是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵。為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥我們術(shù)前進(jìn)行心、肺、腎及肝功能等的檢查，于有呼吸系統(tǒng)功能障礙者，術(shù)前教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸、咳痰及增加運(yùn)動(dòng)量等提高呼吸功能的訓(xùn)練，吸煙者禁煙，術(shù)前肺部有感染者選用敏感抗生素治療，并給超聲霧化吸入，對(duì)有心臟病患者，當(dāng)使用護(hù)心藥物，有心率失常者，盡可能糾正心率失常，對(duì)合并有高血壓、糖尿病者，術(shù)前均要控制血壓穩(wěn)定，空腹血糖在6 mmol/L以下，才能進(jìn)行手術(shù)。中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，及時(shí)經(jīng)皮下或靜脈應(yīng)用胰島素，控制空腹血糖在10 mmol/L以下，并逐步調(diào)整到正常范圍。

本文顯示：經(jīng)術(shù)前或術(shù)中對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療后，單側(cè)肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染9例占22.5%、肺不張/漏氣2例占5.0%、吸衰竭1例占2.5%、血管栓塞1例2.5%、其他3例占7.5%。合計(jì)術(shù)后并發(fā)癥共16例占40.0%。我院肺癌患者行單側(cè)肺葉切除術(shù)后不同病理類型及分期：Ⅰ期11占27.5%、Ⅱ期12占30.0%、ⅢA期13占32.5%、ⅢB期4占10.0%。

隨著臨床病例的不斷積累，我們?cè)诜伟┗颊哌M(jìn)行肺葉切除術(shù)圍術(shù)期重視以上幾點(diǎn)，及對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的積極預(yù)防，是安全度過(guò)圍術(shù)期的重要環(huán)節(jié)，能夠使肺癌患者順利度過(guò)圍術(shù)期，達(dá)到治療目的，恢復(fù)健康。

［1］PezⅨtla AT，Adebonojo SA，Hooker SG.et al.Complications of generalthoracic surgery.Curt Prvbl Surg，2000，37(11)：733-858．

［2］Mountain C F．Revisions in the International System for Staging Lung Cancer.Chest，2007，121(6)：1710-17．

［3］郭曉峰.術(shù)前呼吸操鍛煉對(duì)食管癌患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的影響. 護(hù)理雜志，2005，20(18)：36-38．

［4］謝召平，施雄文.高齡胸部腫瘤患者的圍術(shù)期處理.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2000，7(1)：55．

［5］董光同.70歲以上肺癌病人外科治療體會(huì)(附30例報(bào)告).中華胸心血管外科雜志，2005，21(4)：228．