替羅非班治療冠狀動脈介入中無復流的療效觀察

王紅艷

臨床研究中發現，急性心肌梗死(AM I)接受 PCI治療，雖然造影顯示心外膜血管已開通，但仍有10% ～30%的病例心肌組織無灌注或灌注不良，即為無復流現象(NRP)。PCI后NRP的出現往往預示著臨床預后不良：心功能下降，心室擴大，重構明顯，病死率增加等。國內試驗［1]結果顯示血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可改善急性心肌梗死(STEMI)患者IRA的TIMI血流，增加其開通率。本研究旨在觀察冠狀動脈內注射替羅非班在ACS介入術后無復流患者中應用的可行性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年9月至2009年10月，ACS行PCI治療且術中出現無復流現象的患者35例為維拉帕米組，無排除標準;2008年11月至2010年12月，我院ACS患者PCI術后判定無復流者32例為替羅非班組，排除標準為術前使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或經導引導管注射血管活性藥物者。2組患者臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 2組患者冠狀動脈介入術前臨床資料的比較(例)

1.2冠狀動脈造影、PCI及冠狀動脈內給藥方法 經橈動脈徑路行冠狀動脈造影和PCI，以殘余狹窄率≤10% 為血管開通標準。對于管腔開通后仍存在冠狀動脈前向血流障礙(TIMI≤2級)的患者，則冠狀動脈內給予硝酸甘油200 μg，3 min后行冠狀動脈造影觀察血流變化，排除冠狀動脈痙攣因素所致，并經2位有經驗的介入醫師仔細閱片，除外撕裂、夾層、栓塞及其他PCI機械并發癥。A組經指引導管冠狀動脈內注射維拉帕米200 μg/min注射完畢，并給替羅非班(武漢遠大制藥，5 mg/100 ml)10 μg/kg，3 min注射完畢，后繼0.075 μg/kg維持靜脈泵入24 h;B組經指引導管冠狀動脈內注射維拉帕米200 μg/min注射完畢。藥液全部推入冠狀動脈開始計時，于給藥后10 min行校正的TIMI計中質數CAG檢查，觀察TIMI血流分級并計算CTFC，回病房后繼續給予常規抗凝、抗血小板等治療。

1.3療效標準 TIMI血流分級按照經典標準。cTFC測定方法以30幀/s回放造影圖像記錄第一幀和最末幀之間的幀數，左回旋支、右冠狀動脈為記錄幀數，因左前降支較長，將左前降支的幀數除以1.7，既為左前降支cTFC;分別由兩名有經驗的心內科冠狀動脈介入醫生獨立讀片得到各支冠狀動脈的CTFC，取其平均值，CTFC≥40 幀定義為無復流［2]。

1.42組住院期間及術后1個月主要不良心臟事件發生率

2組住院期間及術后1個月隨訪均無死亡、再次心肌梗死、靶血管血運重建、心絞痛發作。均未發現嚴重出血、惡性心律失常及心力衰竭等不良事件。

1.5統計學處理 采用303313.0軟件包進行數據分析。計量資料采用±s表示，組間對比應用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組用藥前后TIMI血流分級及計幀數變化 A組冠狀動脈內給藥后TIMI3級者21例，獲得率為65.6%;B組冠狀動脈內給維拉帕米后TIMI 3級者15例，獲得率為42.9%。替羅非班組高于維拉帕米組(P＜0.05)。A冠狀動脈內給藥后CTFC數值顯著低于B組(P＜0.01)，(見表2)。

表1 2組冠狀動脈內用藥前后TIMI血流及CTFC改變比較

3 討論

隨著心血管介入治療的飛速發展，人們已經認識到了無復流的危害和重要性。成功的血管開通并不都意味著冠狀動脈達到TIMI 3級前向血流和恢復有效的心肌組織再灌注。無復流作為一種并發癥，使住院死亡和心肌梗死發生率增加5～10倍，因此應積極探尋切實有效的方法治療PCI后出現的NRP。

國外研究［3.4]認為，無復流現象與微血管再灌注損傷、堵塞及痙攣，導致微血管損傷和微循環障礙，從而導致無復流的發生，其治療的關鍵是抑制微血栓形成，使心肌組織得到真正的再灌注。既往治療無復流最常用的有效藥物是血管擴張劑，主要包括維拉帕米、地爾硫卓、尼可地爾、硝普鈉、罌粟堿等，以維拉帕米應用較多［5]。近期血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班在無復流中的應用越來越受到重視［2]。

替羅非班是一種高效、高選擇性血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，抑制血小板聚集的最后通路，減少病變部位血栓負荷，抑制微血栓脫落和微栓塞的發生，同時增加內皮細胞介導的擴血管作用，從而提高心肌水平的再灌注。本研究發現，在PCI術中出現無復流后，單獨冠狀動脈內注射維拉帕米可以使42.9% 的患者TIMI血流明顯改善，冠狀動脈內聯合注射維拉帕米+替羅非班可以使65.6%的患者無復流達到改善。提示冠狀動脈內應用替羅非班可以增加患者心肌水平的有效灌注，減少術后冠狀動脈微血管的栓塞及明顯改善左心功能。其中冠狀動脈內給藥機制為能夠提供迅速的和局部高血藥濃度，從而能有效地裂解血栓。

Boersma等［6]共觀察31402例NSTEACS病例，薈萃分析結果示：分組觀察30 d，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑組發生心肌梗死、死亡的人數較對照組明顯減少，且高危患者獲益最大。本研究顯示，出現無復流后冠狀動脈內注射替羅非班30 d內的MACE發生率與維拉帕米組無差異，證實了替羅非班的安全性。替羅非班聯合使用硝酸甘油、維拉帕米可產生較好作用，確切的療效有待于更大規模的臨床試驗結果。

［1]唐強，霍勇，陳明，等．鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究．中國介入心臟病學雜志，2006，14(2)：97-99．

［2]楊偉，王爽．冠狀動脈無復流現象的研究進展．心血管病學進展，2009，30(01)：126-130．

［3]Kotani J，Nanto S，Mintz GS，et al．Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon inpatients with acute coronary syndrome．Circulation，2002，106(13)：1672-1677．

［4]楊躍進．經皮冠狀動脈介入治療中無復流的診斷、治療和預防．中華心血管病雜志，2004，32(7)：662-664．

［5]Oldenburg O，Eggebrecht H，Herrmann J，et al．Dose dependent effects of in tracoronary verapamil on systemic and coronary hemodynamics．Card iovasc Drugs Ther，2000，14(6)：651-655．

［6]Boersma E，Harrington RA，Moliterno DJ，et al．Platelet gtycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in acute coronary syndromes：ameta-analysis of all major randomised clinical trials．Lancet，2002，359(9302)：189-198．