經皮膽道內支架置入術姑息性治療惡性梗阻性黃疸臨床研究

許哲

膽管金屬內支架置入術作為姑息性治療惡性梗阻性黃疸的一種方法，可以去除內外引流導管，避免了由于導管引起的各種麻煩和并發癥，黃疸解除后可行針對局部腫瘤的治療。

1 材料與方法

我院從2005年11月至2010年11月，對48例患者采用經皮經肝穿刺膽管內金屬支架置入術姑息治療惡性梗阻性黃疸，其中男：28例，女：20例。年齡52～71歲，平均61.7歲，隨診時間6～24個月。梗阻位于膽總管28例，肝總管和左右肝管20例，均為不能接受外科治療的病例，患者的主要臨床表現為皮膚鞏膜重度黃染，血清總膽紅素190～920 umol/L，直接膽紅素185～390 umol/L，有全身瘙癢，體重減輕和不同程度的腹痛。所有病例在放置支架前均進行B超、CT或MIR及經皮穿刺膽管造影(PTC)等影像學檢查，明確膽管擴張范圍及梗阻部位，并對梗阻原因做出臨床診斷。本組48例中膽管癌23例、胰頭癌14例、膽囊癌3例、肝門區轉移癌8例。共置入膽道內48枚金屬內支架，置入支架前均行內外引流術，待癥狀緩解1～2周后行支架置入，支架均為國產螺旋支架，支架置入后1月行動脈內灌注化療術。

圖1 男，68歲。膽管癌，經皮穿刺膽管造影植入后，膽管通暢

2 結果

本組48例采用經皮經肝穿刺置入膽道內支架均獲得成功。膽管內支架植入成功率為100%。其中25例經皮經肝穿刺導管通過狹窄部位置膽汁內外引流1周后再植入金屬內支架;15例為先放置膽汁內外引流管2周后再植入金屬內支架;4例因梗阻較復雜金屬支架植入后仍保留引流導管3～6周后拔除引流管;其中4例經劍突下皮膚行左肝穿刺置管引流1周后植入金屬內支架。44例黃疸消退滿意，血清總膽紅素190～920 umol/L降至16.1～48.4 umol/L，直接膽紅素185～390 umol/L降至12.1～36.5 umol/L明顯下降，全身瘙癢消失。4例黃疸消退不滿意者均為肝內腫瘤引起的多發性肝內膽管梗阻，3例在金屬內支架植入術后8個月內死亡，死于多臟器衰竭，死亡前黃疸消退滿意。4例支架植入后黃疸消退滿意，但持續午后發熱38度以上，考慮膽道內菌血癥所致，經有效使用抗生素后體溫正常，5例至今無黃疸生存12個月(圖2)，支架植入后加局部化療生存期18個月。

圖2 圖1病例，經皮經肝膽管內支架(PTC)顯示高位膽管梗阻，肝內膽管擴張

3 討論

膽道內支架植入術主要用于治療膽管局限性良惡性狹窄，尤其適用于難以手術治愈以及高齡患者，為一種姑息性治療手段，著重于膽道系統的再通，并不能對腫瘤本身起直接作用，但對于減輕梗阻所致的黃疸，提高患者晚期生存質量，延長生存時間以及為化療創造條件等方面有重要意義［1-2］。目前膽管內支架植入術有兩種途徑，即經內窺鏡和經皮經肝穿刺，前者因路徑遠，操作難度大，尤其對肝門部膽管狹窄者技術難度更大，國內報道成功率為84.2%，后者路徑短且可行選擇性插管，故成功率在95%以上。經皮經肝穿刺膽道內支架植入術與外科手術治療相比，其優點為：①患者痛苦少，容易接受，減輕患者負擔，避免了術后外接引流袋，方便了患者的日常生活和工作。②創傷小，安全性大，適應范圍廣，特別對高齡夾雜癥多和一般情況較重病例更適合采用此法。③對高位膽管癌，原發性肝癌及肝門淋巴結或肝內轉移引起的高位梗阻性黃疸有較大的優勢。④恢復膽管的正常生理狀態引流，避免了反復的膽管逆行感染。⑤對已經手術探查不能減除黃疸的病例仍可采用內支架治療。

根據我們的經驗和文獻報道［3-4］，經皮經肝穿刺膽管內金屬支架放置術尚存在一些不足，有待解決，例如，由于瘀膽，局部膽管內膜增生及腫瘤向支架內生長可造成膽管再梗阻，我們認為選擇合適的膽道支架產品，是保持支架放置成功和暢通的重要因素之一，一般認為，自膨式金屬支架較球囊擴張或更適用;膽道支架內近距離治療從理論上講可以抑制局部腫瘤的生長，延緩膽管再狹窄發生的時間，同時由于局部腫瘤得到了治療，可望延長患者的生存期;肝內多發性膽管梗阻常由原發性肝癌或肝轉移癌所致，病情往往較重，治療較為棘手，常需采用多根支架和引流導管，技術復雜且患者生存期較短;膽管內金屬支架放置術后的腫瘤治療問題，各家說法不一，有學者認為，膽管內支架植入后，行與不行腫瘤治療，其生存期相同，本組48例均行局部動脈內灌注化療，其生存期與單純支架植入組比較有明顯的延長，但因病例數較少，統計學分析尚難肯定其治療價值。

總之，目前尚無一種十分滿意的植入后不發生阻塞的膽道內支架，但由于患者生存期較短(平均小于9個月)，多數患者死亡時全身未見黃染考慮支架仍然暢通，而且多數內支架阻塞通過再次介入治療仍可獲得較好療效，同時，只要嚴格掌握適應證和熟知操作注意要點，經皮膽道內支架植入術很少發生致命性并發癥，因此，經皮膽道內支架植入術是姑息性治療外科不能手術切除的惡性阻塞性黃疸有效和安全的方法，能替代外科姑息性膽腸吻合術。

［1］錢曉軍，戴定可，翟仁友，等．惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析．中華肝膽外科雜志，2004，10：752-755．

［2］賈廣志，張子東，王學靜，等．膽道雙支架置入治療肝門部膽管癌．介入放射學雜志，2004，13：441-443．

［3］謝宗貴，易玉梅，張緒萍，等．多支膽管梗阻的介入性引流技術．介入放射學雜志，2000，9：225-227．

［4］mathieson JR，Mcloughlin RF，cooperberg PL，et al．Malignant obstruction of the common bile duct：long-term results of Gianturco-Rosch met al stents used as initial treatment，Radiology，1994，192：663．