白脈軟膏改善腦卒中患者肌張力增高的有效性和安全性臨床研究

李寧 郭文華 董紀革 肖娜

腦卒中是一種具有較高發病率、病死率及致殘率的疾病。據我國的流行病學調查，腦卒中的年發病率為200/10萬，隨著臨床醫學和康復醫學的發展以及外科對腦卒中治療的開展和普及，使其病死率有所下降。研究表明腦卒中70% ～80%患者可以致殘，其中10%患者為重殘。肌張力增高是偏癱患者未進行正規康復常出現的并發癥，它在很大程度上影響了肢體功能的恢復，嚴重影響了患者的日常生活自理能力。現代醫學對其確切的發病機制仍不十分清楚，西藥治療不良反應較多，且其遠期療效有待進一步驗證，而外科治療難度大，對技術要求高，不易普及和推廣。

白脈軟膏是由西藏奇正藏藥股份有限公司生產，該藥是藏醫傳統古驗方，有數百年的應用歷史，具有舒經活絡之功效。臨床上主要用于白脈病、偏癱、筋腱強直、外傷引起的經絡計筋腱斷傷、手足攣急、跛行。已經有藥效學的基礎試驗證實其治療卒中的療效，但是用于臨床上治療卒中后患者功能恢復的詳細評價尚不甚完善，報道資料亦不多見。因此為進一步驗證其對卒中患者出現的肌張力異常改善的療效和安全性，特進行此臨床研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標準 ①診斷為急性前/及合并后循環腦梗死或腦出血的患者，且病程3個月之內的患者。診斷標準參照第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》。②年齡40～80歲，性別不限。③有明確神經系統定位體征，神經功能缺損NIHSS評分為4～18分。④應首次發病或過去發病未留有肢體癱瘓等后遺癥的再次發病MRS≤1者。

1.1.2 排除標準 ①經檢查證實有顱內占位性病變等引起者。②單純后循環腦梗死者。③妊娠、哺乳期婦女。④其他嚴重神經功能者、嚴重心肝腎功能障礙者、血液疾病及出血傾向患者。⑤正在接受其他新藥研究者。

1.1.3 中斷治療/推出試驗的標準 ①對本品過敏者。②入選者不能按規定用藥、試驗中途退出者和脫落者。③病情加重、影響轉歸及復發者。

1.2 給藥方法 1.2.1 試驗藥物 白脈軟膏，規格:20 g/支，批號:070301，由西藏奇正藏藥股份有限公司生產提供。

1.2.2 給藥方法和療程 白脈軟膏，外用敷法2/日，選擇患者出現肌張力增高的肌肉肌腹部位，按摩15 min+電療。對照組:按摩+電療，病程:90 d。

1.3 療效指標和評價標準

1.3.1 主要的療效指標包括 神經功能缺損評分(NIHSS)、肌張力評定-修訂Ashworth量表、軟組織張力測試分析和疼痛VAS評分。

1.3.2 觀察時點 患者按要求在用藥前、用藥后14、30、60、90 d五個時間段各項指標的評定。

1.3.3 評價標準 試驗組各時間段療效評價，以及與對照組比較，觀察用藥對康復的療效評價。

1.4 安全性指標 在入組之前、試驗中、試驗結束時對患者的生命體征進行評定，另外，試驗中時時觀察敷藥部位皮膚的刺激性變化以及全身的不良反應，并進行相關的記錄。

1.5 統計學方法

2 結果

本研究共入組60例，試驗組、對照組各30例，全部完成臨床研究。其中試驗組，男22名，女8名，年齡41～80歲，平均(63.77±10.25)。對照組，男21例，女9例，平均(66.27±11.96)歲。兩組性別比較采用 χ2檢驗，(χ2=0.0068，P=0.9345)。兩組男女比例差別無統計學意義，比例均衡。年齡差異無統計學意義(P=0.305)，(Wilcoxon秩和檢驗)。

2.1 主要療效指標

2.1.1 治療前后神經功能缺損評分(NIHSS)情況及比較治療前兩組NIHSS評分差異無統計學意義(P=0.263)。試驗組在各個治療時間點，NIHSS評分顯著性下降，差異有統計學意義(P＜0.01～0.001)，對照組在各個治療時間點，NIHSS評分同樣顯著性下降，差異有統計學意義(P＜0.01～0.001)。在各個治療時間點，試驗組和對照組患者NIHSS評分差異有統計學意義(P＜0.05～0.001)。前后差值兩組比較均差異有統計學意義(P＜0.001)。

圖1 治療后與治療前各時間點NIHSS差值比較

2.1.2 肌張力評定-修訂Ashworth得分 治療前兩組Ashworth評分差異有統計學意義(P=0.008)。因此，試驗組和對照組在同一時間點比較無統計意義，主要考慮組內各時間點評分比較及前后差值兩組比較。試驗組和對照組在14 d治療時間點，Ashworth評分均無顯著性下降，差異無統計學意義，(P＞0.05);試驗組在30、60、90 d時間點Ashworth評分較前一治療時間點均有顯著性下降(P＜0.05)，而對照組在各個治療時間點，Ashworth評分均無顯著性變化，無統計學意義。前后差值兩組比較均存在顯著性差異(P＜0.05)。

表1 試驗組和對照組NIHSS評分變化(±s)

表1 試驗組和對照組NIHSS評分變化(±s)

注:組間比較*P＜0.05，＊＊P＜0.001.治療前后比較:#P＜0.01，##P＜0.001

90 d試驗組 9±3.1 7.81±3.39*## 6.29±3.45＊＊## 4.74±3.19＊＊## 3.35±2.95＊＊##組別 治療前 治療后14 d 治療后30 d 治療后60 d 治療后對照組 9.87±3.09 9.2±2.16# 8.7±2.14# 8±2.55## 7.3±2.47##

表2 試驗組和對照組Ashworth評分變化(x±s)

圖2 治療后與治療前各時間點Ashworth差值比較

2.1.3 軟組織張力測試分析 結果顯示:試驗組患者在14 d治療后軟組織張力與開始時即0 d差異無統計學意義(P=0.932)。隨著治療時間的延長，在30、60、90 d各時間點，軟組織張力評定得分與0 d時均差異有統計學意義(P＜0.001)。

2.1.4 疼痛VAS評分 治療前兩組VAS評分顯著差異(P=0.003)。因此試驗組和對照組在各時間點比較無統計意義主要考慮組內個時間點評分比較及前后差值兩組比較。試驗組和對照組在14 d治療時間點，VAS評分均無顯著性下降，差異無統計學意義(P＞0.05);試驗組在30、60、90 d時間點VAS評分較前一治療時間點均有顯著性下降(P＜0.001)，而對照組在各個治療時間點，VAS評分均無顯著性變化，無統計學意義。組間差值比較在30、60、90 d時間點差異有統計學意義(P＜0.001)。

圖3 試驗組治療前后軟組織張力變化情況

表3 試驗組和對照組疼痛VAS評分變化(x±s)

圖4 治療后與治療前各時間點VAS差值比較

2.1.5 患者對藥物療效的總體評價 分別有3、20、7例患者評價總體療效為一般(10%)、好(67%)和很好(23%)。白脈軟膏對腦卒中患者肌張力異常的有效率和顯效率分別為100%和90%。

2.2 安全性結果 本次臨床研究中，僅有一例不良反應(3.23%)，出現皮膚輕微的刺激性反應。其他無不良全身反應，且患者的心率和血壓等生理反應未出現統計學意義的變化。

3 討論

肌張力異常是腦卒中患者恢復過程中必然經歷的一個過程，如何使其快速過度到康復中的分離運動是我們一直需要解決的關鍵問題。目前，我們在康復訓練的過程一般采用生物電療法、肌肉牽拉療法、中醫按摩手法以及拮抗肌訓練等方法來降低過高的肌張力。另外，臨床醫師可能會采用一些藥物方法降低肌張力，如丹曲林鈉、注射肉毒素等其他方法，且相應可能出現肌無力等副作用。傳統的中醫對治療肌張力異常有很好的作用，且無過多的副作用，如白脈軟膏，其由姜黃、肉豆蔻、甘松、陽起石、甘草、麝香、山柰、藏茴香、藏菖蒲、花椒、堿花制成。藏醫理論認為人體存在白脈和紅脈兩套系統，白脈即西醫所說的神經系統。“白脈軟膏”由著名藏醫藥學家貢曼貢確班達根據傳統藏醫藥學理論，秉承經典巨著《四部醫典》以及諸多藏醫藥學秘籍專著之精髓，經過幾百年的臨床應用和觀察，發現本品對腦卒中等原因引起的神經系統疾病有著顯著的療效，可以促進腦梗死患者運動功能的恢復。

白脈軟膏作為外敷藥物，最大限度減少藥物對胃腸道的不良反應。研究表明通過將白脈軟膏直接外敷于肌肉部位，使藥物高度集中在局部靶組織發揮作用，增加藥物的最大程度的吸收。

本研究共入組60例腦卒中，其中30例患者在正常康復的基礎上外用白脈軟膏，對白脈軟膏治療腦卒中患者肌張力異常的療效和安全性進行研究。結果表明，白脈軟膏，2次/d連續用藥90 d，具有較好的療效。患者在關鍵的NIHSS評分和Ashworth評分中均表現出顯著性下降，尤其是在前后差值兩組比較均存在非常顯著性差異。提示我們，白脈軟膏在降低肌張力方面有明顯的療效。在治療疼痛方面，白脈軟膏也有一定的作用，特別是在用藥30 d后，患者的疼痛得到明顯改善，且到90 d依然保持良好的止痛效果，提示該藥具有持續時間較長，較確切的緩解疼痛的作用。

本試驗采用隨機平行對照的試驗設計，因此，對于評價患者用藥后肌張力變化情況有較科學的依據。試驗中，我們也發現用藥過程中出現藥物吸收后殘渣對衣物有一定的污染，是需要改進的地方。在安全性方面，試驗過程中，我們的受試者主要集中在60歲以上的老年人，提示合并其他疾病，其中一例出現輕微的皮膚過敏，但其合并服用其他常規臨床藥物，因此，也不排除非白脈軟膏的臨床副作用。其他患者在使用白脈軟膏后未出現局部或全身反應，充分體現了本藥具有良好的安全性。

總之，本研究結果表明，白脈軟膏在改善腦卒中患者肌張力方面具有很好的療效，也可緩解患者疼痛的癥狀，安全性好，且皮膚刺激較小的特點，值得今后的臨床實踐中使用。

［1］郭文華，張微微.白脈軟膏對腦缺血大鼠腦組織p38 mAPK及GAP-43蛋白表達影響的實驗研究.北京醫學，2009，31(1):41-44.