早期周圍型肺癌136例外科診治分析

崔 華，周利美

（1.宣威市中醫(yī)院；2.宣威市人民醫(yī)院，云南 宣威 655400）

隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)日漸增多，現(xiàn)將1991年5月～2005年11月經(jīng)手術(shù)治療、病理檢查證實的136例早期周圍型肺癌病例報告如下。

臨床資料 136例患者中，男86例，女50例，年齡30～67歲，平均48.5歲。病變位于右肺上葉37例，中葉16例，下葉33例，左肺上葉23例，下葉27例。其中27例無癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)，39例刺激性咳嗽，咳嗽伴間斷性痰中少量帶血或血絲13例，36例表現(xiàn)為胸悶、胸痛，11例咳嗽伴發(fā)熱，3例表現(xiàn)為杵狀指。全部病例入院時體檢淺表淋巴結(jié)無腫大。

136例CT檢查顯示有≤2cm的肺周圍型結(jié)節(jié)89例，≤1cm的肺周圍型結(jié)節(jié)47例，未見縱隔淋巴結(jié)腫大。其中9例診斷為良性病變，23例診斷為肺炎性結(jié)節(jié)，18例診斷為炎性假瘤，24例診斷肺結(jié)核性結(jié)節(jié)，16例診斷為結(jié)核球，17例不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，29例不能除外肺癌。CT表現(xiàn)：分葉征47例，毛刺征35例，血管集束征18例，胸膜凹陷征25例，空泡征3例。磨玻璃征8例。97例行痰細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，21例行纖維支氣管鏡檢查無陽性結(jié)果，全部病例行腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，39例行顱腦CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

治療方法 對CT檢查考慮為肺癌及肺部良性結(jié)節(jié)的病例直接采用剖胸探查。對不能確診的病例給予抗炎、抗結(jié)核治療2～4周復(fù)查胸部CT，提示肺部結(jié)節(jié)無變化即行剖胸探查。本組病例行肺葉切除112例（包括系統(tǒng)性胸腔內(nèi)縱隔淋巴結(jié)清掃56例），肺段切除18例，楔形切除6例。術(shù)后病理診斷明確，支氣管殘端未見腫瘤侵犯，取淋巴結(jié)活檢86例，未檢出癌細(xì)胞。

結(jié) 果 全部病例無住院死亡，術(shù)后病理檢查報告：117例為腺癌，鱗狀細(xì)胞癌9例，小細(xì)胞癌6例，鱗腺混合癌4例。隨訪全部病例，術(shù)后3年發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移死亡11例，肺部轉(zhuǎn)移死亡6例，腰椎轉(zhuǎn)移死亡4例，腦轉(zhuǎn)移死亡4例。5年生存率81.6%。

討 論 一、近年來，肺癌的發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢，每年新增病例達(dá)50～60萬人。但如果發(fā)現(xiàn)得早，經(jīng)過手術(shù)治療是可以獲得理想療效的。惜80%的患者在確診時已屬晚期。因此，每年1次的體檢至關(guān)重要。對于吸煙或間接吸煙多年、有腫瘤家族史、有慢性肺部疾患尤其是肺結(jié)核病史、長期接觸致癌物質(zhì)的高危人群，更應(yīng)重視體檢，以半年1次胸部CT檢查為好，這有助于早期診斷及治療。普及低劑量CT篩查雖然是提高肺癌早期診斷率的關(guān)鍵，但假陽性率較高，定性診斷也較困難，而一旦發(fā)現(xiàn)肺部微小結(jié)節(jié)性病變其有73%的惡性率[1]。纖維支氣管鏡及痰脫落細(xì)胞學(xué)在肺部孤立性小結(jié)節(jié)的診斷中受一定限制，陽性率不高[2,3]。本組病例纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是孤立性肺結(jié)節(jié)確診的重要手段，對周圍型肺癌的診斷準(zhǔn)確率很高[4]。但因穿刺定位困難仍存在一定的誤診率和漏診率。且有學(xué)者認(rèn)為有相當(dāng)部分患者結(jié)果可疑，并認(rèn)為細(xì)針穿刺可能引起腫瘤種植或轉(zhuǎn)移[5]，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。肺癌早期癥狀主要表現(xiàn)為：咳嗽，多為刺激性咳嗽。另一警號是間斷性反復(fù)少量血痰或痰中帶血絲。此外，還出現(xiàn)胸背痛、胸悶、發(fā)熱等癥狀。因此凡出現(xiàn)下列癥狀者，應(yīng)警惕肺癌的可能，進(jìn)行必要的檢查。1.刺激性咳嗽持續(xù)2～3周以上，治療無效或者原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。2.持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者。3.單側(cè)性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變者。4.反復(fù)同一部位的肺炎，特別是階段性肺炎。5.原因不明的肺膿腫，無毒性癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不佳者。6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）。7.X線檢查表現(xiàn)為局限性肺氣腫，段、葉性肺不張，肺野孤立性結(jié)節(jié)病灶。8.原有的肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其他部位出現(xiàn)新病灶；或者在抗結(jié)核藥物治療下，陰影反而增大；或者有空洞者。云南省宣威市是全國肺癌高發(fā)地區(qū)之一，其居民生活條件、生活習(xí)慣及生活環(huán)境都有可能是肺癌發(fā)病率逐漸升高的原因，對這些地區(qū)的居住人群進(jìn)行每年1～2次的健康體檢實屬必要。

二、在各種肺癌早期治療方法中，手術(shù)常作為首選。臨床資料顯示根治性手術(shù)切除早期肺癌，患者5年生存率可達(dá)80%～90%，故一旦發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)不應(yīng)該在長期觀望中貽誤病情而錯失手術(shù)良機。早期周圍型肺癌的主流手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)，約占肺癌肺切除手術(shù)的70%，肺局部切除術(shù)（包括肺段切除和肺楔形切除）。近年來電視胸腔鏡肺局部切除也給高齡早期肺癌患者帶來了生存益處。本文觀點認(rèn)為，肺葉切除對病人的損害是小的，帶來的益處是最大的。肺葉切除術(shù)包括完全切除腫瘤和可能的淋巴結(jié)引流區(qū)域每組淋巴結(jié)的清掃。如原發(fā)腫瘤局限于臟層胸膜內(nèi)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也局限于肺門區(qū)，則是肺癌局限于一葉的理想術(shù)式，肺葉切除可達(dá)到完全切除的目的，可將腫瘤周圍組織（包括胸膜）及淋巴引流一起切除。如患者耐受性好，可保留足夠的健康肺組織。對于N1的病變外科手術(shù)是最有效的治療方法。完全切除是最大限度的局部控制和提高生存率的保證，術(shù)中操作包括肺門及縱隔淋巴結(jié)取樣或者清掃，切除范圍必須在患者心肺功能儲備可耐受的前提下達(dá)到清除所有病變的程度。對于早期非小細(xì)胞肺癌，肺葉切除術(shù)能有效的降低癌腫局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，同時提高了術(shù)后5年生存率，故目前肺葉切除術(shù)為早期非小細(xì)胞肺癌的首選術(shù)式[6]。

三、2003年以后的研究資料顯示，即使是早期肺癌患者，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療的結(jié)果要好于單一的手術(shù)治療。2007年中國版非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南把IB期患者術(shù)后輔助化療列入中國的治療指引，IA期如果存在高危因素的（低分化癌、侵犯脈管、楔型切除術(shù)、腫瘤靠近切緣）指南建議化療（2B類證據(jù)），若切緣陽性的患者則需放療加化療。本組病例術(shù)后均未能給予正規(guī)輔助化療，其原因為：1.由于是IA期病例，手術(shù)采取了肺葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者自身的免疫功能對抵御癌細(xì)胞的發(fā)展還有相當(dāng)潛能。2.主要原因是化療產(chǎn)生的副作用以及人體器官功能、體質(zhì)、個體的差異等，大部分患者不能完成4個周期的化療。

［1］何建行，楊遠(yuǎn)有，張鏡芳.肺部微小結(jié)節(jié)的微創(chuàng)傷診治[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16(3):144-146.

［2］宋宇宏，周乃康，孫玉鶚.肺周圍型孤立結(jié)節(jié)148診治體會[J].華北國防醫(yī)藥，2003，2（15）：24-25.

［3］元東，范士志，蔣耀光.肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷及治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（3）：223-225.

［4］劉玉洪，孫磊，王明釗，等.孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷與治療策略(附78例報告)[J].山東醫(yī)藥，2006，46（15）：58-59.

［5］蔡祖勛，梁慶正，王旭.肺部孤立性結(jié)節(jié)的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2003，24 （20）：15-16.

［6］李厚懷，沈振亞.早期非小細(xì)胞肺癌外科治療的探討[J].中華胸心血管外科雜志，2003，19：215-217.