微創(chuàng)治療慢性硬膜下血腫的臨床觀察

陳彥龍 徐召理 湖北省英山縣人民醫(yī)院 438700

慢性硬膜下血腫多見于老年人，外傷史多不明確，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)，頭CT檢查血腫已較大。我科自2007年起至今，采用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL－1型顱內(nèi)血腫穿刺針治療慢性硬膜下血腫32例，均取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男23例，女9例，年齡48～84歲，平均年齡65歲。有14例為雙側(cè)血腫，其余18例均為單側(cè)血腫。病程1～3個(gè)月，有明確外傷史者14例。臨床表現(xiàn)頭痛25例，多呈彌漫性持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐18例；有不同程度的肢體癱瘓17例，多呈偏側(cè)性；智能減退7例；合并不同程度意識(shí)障礙9例，腦疝1例。全部病例均行頭CT檢查，顯示血腫呈新月形稍高、等或稍低密度影，部分病例呈混雜密度影。對(duì)于血腫呈等密度影，與腦質(zhì)表面不好區(qū)分的患者，采用MRI檢查確定。全部病例均有明顯占位效應(yīng)，表現(xiàn)腦溝腦池變淺、消失，腦室變窄及中線結(jié)構(gòu)移位。

1.2 治療方法 根據(jù)頭CT所顯示的血腫最厚層面確定穿刺點(diǎn)。備全頭皮，用龍膽紫標(biāo)定穿刺點(diǎn)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜藥，之后頭皮消毒，利多卡因局麻后，YL－1顱內(nèi)血腫穿刺針（規(guī)格20～25mm）固定在電鉆上，沿已標(biāo)定的穿刺點(diǎn)鉆入，用力應(yīng)合適，盡可能使針尖直達(dá)血腫；側(cè)孔接引流管，退出鉆頭，擰緊塑料蓋帽，用5ml注射器緩慢輕抽，首次抽吸量為血腫估計(jì)總量的一半稍多。與腦內(nèi)血腫不同，慢性硬膜下血腫多已很好液化，故不需尿激酶或降纖酶處理。用5ml生理鹽水反復(fù)沖洗，相應(yīng)變換頭位，直至流出液體清亮為止。首次抽吸結(jié)束，夾閉引流管4～6h，之后再開放引流，可持續(xù)閉式低位引流或間斷開放引流。在患者需要做咳嗽、排便等用力動(dòng)作時(shí)，或患者需要活動(dòng)時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以防顱內(nèi)進(jìn)氣。根據(jù)血腫清除情況復(fù)查頭CT，直至血腫清除完畢，拔穿刺針，局部加壓包扎。術(shù)后一般停用甘露醇等降顱壓藥物。

2 結(jié)果

本組32例患者均一次穿刺成功，隨血腫清除病情明顯改善，血腫清除一般在3～5d完成，各種臨床表現(xiàn)多數(shù)在2～3d內(nèi)消失或明顯改善，頭CT復(fù)查受壓腦組織恢復(fù)正常。無死亡病例，無顱內(nèi)感染及再出血等并發(fā)癥。血腫清除量一般在80ml以上。

3 討論

慢性硬膜下血腫多見于老年人，由于腦萎縮致腦表與顱骨內(nèi)板間距離增大，輕度的加速或減速損傷即易導(dǎo)致硬膜下血腫的形成，早期血腫不一定很大，隨著血腫中血細(xì)胞（主要是紅細(xì)胞）的破壞，血腫內(nèi)滲透壓增高，顱內(nèi)水分進(jìn)入血腫，造成硬膜下血腫逐漸增大，直至出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、智能減退、意識(shí)障礙甚至腦疝。患者頭痛、惡心、嘔吐具備高顱壓征的特點(diǎn)，肢體癱瘓多為偏側(cè)性，智能減退表現(xiàn)進(jìn)展快，不同于Alzheimer病及血管性癡呆。由于慢性硬膜下血腫的病程已達(dá)1～3個(gè)月，所以其血腫成分主要為正鐵血紅素及部分含鐵血黃素，外觀為醬油色，在CT上表現(xiàn)為稍高、等或稍低密度影，在MRI上表現(xiàn)為T1及T2加權(quán)像均為高信號(hào)影，與腦質(zhì)分界清楚，所以當(dāng)CT上表現(xiàn)為等密度影時(shí)，做MRI檢查可準(zhǔn)確判斷血腫大小，有利于治療。慢性硬膜下血腫中無血凝塊及完整血細(xì)胞成分，已很好液化，故不需尿激酶或降纖酶處理［1］，一般亦不需生理鹽水沖洗。

隨血腫清除，受壓腦組織逐漸膨脹復(fù)位，腦組織表面蛛網(wǎng)膜可被穿刺針針尖劃破或撕裂，造成腦脊液外漏，這時(shí)表現(xiàn)引流液逐漸變淺直至澄清，一般無須特殊處置，由于腦組織已膨脹復(fù)位，可拔出穿刺針，局部加壓包扎，按時(shí)換藥，一般預(yù)后良好，多在3～5d內(nèi)愈合。但在操作中應(yīng)當(dāng)注意，穿刺針的規(guī)格應(yīng)選擇20mm，規(guī)格大易出現(xiàn)上述情況，一般20mm規(guī)格的穿刺針足夠用。

在進(jìn)行穿刺操作時(shí)，用力應(yīng)合適，盡可能使針尖直達(dá)血腫，如果動(dòng)作慢用力不足，有掀起硬膜造成硬膜外血腫的可能，此時(shí)引流液為新鮮血液。

本組應(yīng)用YL－1型顱內(nèi)血腫穿刺針治療慢性硬膜下血腫32例患者，留針時(shí)間短，一般3～5d，并發(fā)感染機(jī)會(huì)大大減少，本組無1例感染；穿刺針直徑3mm，手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口愈合快不遺留瘢痕，且費(fèi)用較傳統(tǒng)的鉆顱引流術(shù)低，患者易于接受，可作為慢性硬膜下血腫的首選治療方法［2］。

［1］吳守方.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫103例臨床分析〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（5）：464－465.

［2］胡長林，呂涌濤，李志超 .顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療規(guī)范化治療指南〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：152－154.