糖尿病患者的合理用藥分析

包岳新 江蘇省江陰市文林衛生院內科 214416

糖尿病是一種因體內胰島素分泌絕對或相對不足引起靶組織對胰島素敏感性降低的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征，為現代社會中發病率不斷升高的慢性非傳染性疾病。在歐美等發達國家中，糖尿病并發癥引起的死亡人數是繼心血管疾病、腫瘤之后排在第3位的疾病［1］。對于大多數糖尿病患者而言，除飲食控制和運動方式調節外，合理使用降糖藥物可達到良好控制血糖的目的。然而絕大多數患者對糖尿病藥物方面知識了解甚少，跟風用藥、隨意停藥、隨意合并用藥導致血糖控制并不理想［2］。因此，如何合理選擇糖尿病藥物、提高治療效果、控制并發癥發生，確保患者用藥安全、有效和經濟，就顯得非常重要。

1 服藥時間選擇

1.1 非磺脲類胰島素增敏劑如瑞格列奈、那格列奈等藥物應在飯前5～20min內服用。由于該類藥物起效快，且必須在有葡萄糖存在的情況下才能發揮作用，所以只有在進餐時才可以刺激胰島素β細胞分泌胰島素。如是在飯后30min或餐后服用，將引起低血糖情況出現。

1.2 磺脲類降糖藥包括格列齊特緩釋片、格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等應在飯前30min服用。該類降糖藥主要通過刺激胰島β細胞分泌胰島素發揮作用，建議格列齊特緩釋片在早餐前服用。

1.3 阿卡波糖、優利波糖能夠延遲和減少小腸內碳水化合物分解葡萄糖，使餐后血糖水平降低，該類藥物應與第一口飯同服并嚼服效果最好。若在飯后或飯前服用，將起不到降糖的目的。

1.4 二甲雙胍類藥物應在飯后口服，因為這類藥物對胃腸道刺激較強，易引起惡心、嘔吐、腹脹等腸道癥狀。

1.5 胰島素增敏劑應在清晨空腹時服用，該類藥物能夠增加組織細胞受體對胰島素的敏感性，能有效利用機體自身胰島細胞分泌胰島素，使體內葡萄糖迅速被細胞利用，達到降低血糖的目的，并且降糖作用可維持長達24h，患者每天只需服藥1次就可控制血糖。

2 藥物的選擇

2.1 磺脲類藥物在開始使用時宜小劑量，然后緩慢增加劑量，并做到盡可能使用小而有效的維持劑量，同時避免使用2種磺脲類降糖藥。由于該類藥物易引起低血糖，所以腎功能差和三餐不規律的患者在服用磺脲類藥物時應注意。格列喹酮（糖適平）適合伴有腎病或腎功能不全的糖尿病患者。

2.2 雙胍類藥物為肥胖2型糖尿病患者首選。但合并腎功能不全患者應避免使用，感染、妊娠、乳酸中毒患者禁用該類藥物。

2.3 α－葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸上段的葡萄糖苷酶，阻止碳水化合物分解成葡萄糖，延緩小腸吸收，降低餐后血糖高峰，還可通過提高外周組織對胰島素敏感性，達到降低胰島素抵抗的目的［3］。單獨使用不引起低血糖，因此該類藥物適合各類糖尿病患者。

2.4 胰島素增敏劑主要通過改善肝臟、肌肉和脂肪組織對胰島素敏感性，增加這些組織利用葡萄糖的能力，從而達到降低血糖的目的。曲格列酮因其肝毒性在臨床上已禁用；羅格列酮使用安全、耐受性強，單獨使用不引起低血糖。

2.5 胰島素適用于療程長且口服降糖藥療效減低或已出現明顯合并癥的糖尿病患者，胰島素在糖尿病的早期和晚期均可發揮有效的降糖作用。

3 降糖藥物聯合使用

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究結果提示聯合使用口服降糖藥能夠提高血糖控制達標率［4］。現階段常用的聯合使用降糖藥方案包括：（1）二甲雙胍聯合磺脲類：兩者聯合可使80%患者糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，比任何單一藥物治療效果都好，可降低單藥治療繼發的失效率。（2）二甲雙胍聯合格列奈類：兩藥聯用可使45%～70%患者HbA1c＜7.0%，降糖效力與二甲雙胍聯用磺脲類相當。（3）二甲雙胍聯合格列酮類：這兩類藥聯合使用較單獨二甲雙胍降糖治療，可進一步降低HbA1c0.8%～1.1%，并能夠改善胰島素β細胞功能。（4）二甲雙胍聯用α－葡萄糖苷酶抑制劑：兩藥聯用可降低空腹血糖、餐后血糖，但聯合所致胃腸道反應明顯，常導致治療終止。

4 合并癥降糖藥選擇

4.1 糖尿病合并高血壓 常用的雙氫克尿噻和速尿的利尿劑可干擾糖代謝。長期應用雙氫克尿噻類利尿患者，20%將發生糖耐量異常，空腹及餐后血糖均升高，而原來通過飲食和降糖藥便可控制血糖的患者，必須改用胰島素治療才能取得良好控制效果［5］。此外，該類利尿藥還可使血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸水平升高，增加冠心病發生風險。因此，糖尿病合并高血壓患者不宜使用雙氫克尿噻類利尿藥。β受體阻滯劑如普萘洛爾也可在使用時甚至停藥6個月以內引起糖耐量異常，同時還掩蓋胰島素誘發低血糖出現的出汗、心動過速等不良反應。因此，普萘洛爾不適宜糖尿病合并高血壓患者使用。糖尿病合并高血壓患者首選藥物為α受體阻滯劑如哌嗪類、血管緊張素轉化酶抑制劑如卡托普利、鈣離子拮抗劑如尼群地平、利尿降壓藥如吲達帕胺。

4.2 糖尿病兼并支氣管炎 這類患者若將甲糖寧與磺胺藥新諾明合用，可使血中降糖藥濃度增加，引發低血糖，所以二藥應間隔使用。

4.3 糖尿病合并血栓性靜脈炎 將甲糖寧與雙香豆素同服可引起出血，因雙香豆素能抑制甲糖寧的代謝和排泄，使甲糖寧半衰期延長13h而引發低血糖。優降糖、氯磺丙脲與雙香豆素聯用也有類似情況，不宜聯合使用。

4.4 糖尿病合并風濕熱 阿司匹林與優降糖、甲糖寧、氯磺丙脲等聯用時，阿司匹林能置換口服降糖藥，使血藥濃度增加，減慢降糖藥的代謝與排泄，同時阿司匹林也有降糖效應，易引發低血糖性昏迷，因此，風濕熱合并糖尿病患者應改用普萘洛爾與阿司匹林聯用。

5 討論

糖尿病由于病程長，患者用藥依從性差，同時糖尿病常累及全身，造成多種糖尿病合并癥的發生，可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、心肌梗死、腎功能衰竭及心腦血管疾病等嚴重危機患者生命和生存質量的并發癥，因此合理選擇降糖藥物顯得至關重要。國際糖尿病聯盟提出糖尿病治療目標不僅僅局限于控制血糖，還要以提高患者生存治療為重要目標。醫務工作者對糖尿病患者應提供完善的藥學服務，對患者服藥時間、選擇藥物、合并用藥進行詳細的指導，同時加強合理和堅持用藥的健康教育，使患者逐步改善飲食習慣，堅持好的生活方式，采用正確的服藥方法，減少并發癥的發生，確實提高生存質量。

［1］陸再英.內科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：783.

［2］郎爽，張娜.藥學服務對糖尿病患者用藥依從性和血糖控制的影響〔J〕.中國藥師，2005，8（9）：749.

［3］蘇青，刑惠莉，左靜南.阿卡波糖對糖耐量異常者β細胞功能和胰島素敏感性的影響〔J〕.上海第二醫科大學學報，2005，25（1）：68－69.

［4］Edelman SV，Morello CM.Strategies for insulin therapy in type 2diabetes〔J〕.South Med J，2005，98（3）：363－371.

［5］溫偉添.淺析高血壓糖尿病等病癥的合理用藥〔J〕.海峽藥學，2010，22（6）：222－224.