30例復發鼻咽癌陀螺旋轉式60Co放射治療系統放療的療效

盧耀振 黃顯實 葉楨開 農先勝 陳 艷 蔣昭恒

隨著影像診斷水平和放射治療水平的不斷提高，綜合治療的理念逐漸為人們所接受，鼻咽癌治療的療效有了很大的提高。據文獻報道，該癌5年生存率已達74%［1］。但復發仍不可避免，NPC再程放療后，局部組織受量的累積導致腫瘤難以給足放療劑量，而腫瘤周圍組織則因過度照射而導致不可逆的損傷，甚至危及生命。陀螺刀通過提高局部腫瘤靶區的劑量，降低周圍組織的受量，實現了有效控制腫瘤、提高患者生存質量的目的。本文分析總結30例復發鼻咽癌患者的資料，對陀螺刀治療的療效進行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年7月至2009年7月就診于我科的30例經病理檢查證實為復發鼻咽癌患者的資料。所有患者KPS≥70分，其中男性24例，女性6例，中位年齡52歲(34～73歲)。中位復發時間24個月。所有病例均經病理活檢證實為鼻咽癌，其中中低分化鱗癌28例，未分化癌2例。復發分期(2008分期)分別為rⅠ期3例，rⅡ期7例，rⅢ期10例，rⅣ期10例。其中14例為單純鼻咽局部復發，3例單純淋巴結復發，2例單純海綿竇復發，2例單純頸動脈鞘復發，3例單純顱底復發，6例鼻咽合并其他部位復發。所有患者初次治療病灶區放療劑量為70～74Gy，頸部淋巴結引流區預防量為56～60Gy。設野多采用面頸聯合野加下頸鎖骨上切線野，視病灶情況加耳前野或者篩竇野、顱底野等。照射射線為X線和γ線，部分合并使用深部X線照射。

1.2 方法

1.2.1 固定 采用仰臥位，頭取過伸位，頭頸肩部熱塑膜固定體位，雙手自然放于體側。

1.2.2 CT定位 CT掃描范圍為頭頂露空至鎖骨頭下2cm，掃描層厚間距為5mm，病灶區域為3mm，增強掃描。

1.2.3 圖像傳輸和計劃設計 CT掃描圖像通過光碟拷貝傳輸到治療計劃系統(TPS)上，然后制定治療計劃和評估計劃。

1.2.4 靶區和危及器官勾畫 參照頭頸部增強磁共振、間接鼻咽鏡所見等結果勾畫靶區。根據ICRU50號和62號報告勾畫靶區。GTV包括所有的臨床體檢及影像學檢查所見的腫瘤范圍。危及器官限量:按每年15%～20%修復計算正常組織的最大耐受劑量。

1.2.5 放療劑量 采用上海海吉亞集團伽瑪星公司生產的陀螺旋轉式60Co放射治療系統治療。放療劑量:2.5Gy/次，16～20次，每周照射5次，腫瘤邊緣的生物效應相當于每次照射2Gy時44～55Gy的生物學效應。

1.2.6 治療計劃的驗證與實施 每例患者的照射野及治療計劃均在治療前進行質量評估和質量驗證。經驗證確認符合要求后才按治療計劃實施治療。放療過程中定期驗證。

1.3 化療

二程放療時所有患者均未行化療，放療結束后3周，30例中有24例聯合輔助化療。若首程治療未行化療，則化療方案為DDP+5-Fu;若首程已經行PF方案化療，則以DDP+5Fu方案化療，化療4周期。

1.4 療效評價

近期療效 按照美國放射治療腫瘤協作組(RTOG)的評價標準評價急性反應。局部控制率評定采用WHO實體瘤近期療效的標準。

1.5 隨訪與統計分析

隨訪時間自放療結束之日開始，截至2010年7月20日。所有患者治療結束后第1年每3個月復查1次，第2年開始每半年復查1次。復查內容包括體格檢查、直接鼻咽鏡、胸部X線及腹部B超、鼻咽及上頸CT檢查等，以了解局部控制情況，若上述檢查考慮遠處轉移者加做全身骨ECT檢查，有1例患者行PET/CT檢查。數據使用SPSS13.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 隨訪

全組患者隨訪0～24個月，中位隨訪14個月。隨訪率為96.7%，1例患者因戶口遷移未能隨訪。

2.2 急性毒副反應

本組無一病例出現放療中斷和延長。Ⅰ～Ⅱ度急性黏膜反應29例，僅1例為Ⅲ度黏膜反應。全組病例無2級以上皮膚反應。出現1、2、3級口腔干燥加重者分別有15、9、6例。陀螺刀治療前因既往放療所留后遺癥有口干、聽力下降、部分患者既往使用60Co及深部X線放療導致頸部皮膚纖維化、皮膚毛細血管擴張等。其中，7例患者較治療前聽力下降加重。

2.3 放療療效

腫瘤平均體積為50.31cm3(4.00～208.10cm3)。腫瘤控制情況:CR 56.7%(17/30)，PR 30.0%(9/30)，NC 10.0%(3/30)，PD 3.3%(1/30)。截止隨訪結束日，本組患者30例中死亡5例，其中鼻咽大出血4例，全身衰竭導致死亡1例。1年總生存率87%，1年局部無進展生存率67%。

3 討論

鼻咽癌治療首選放療，以往放療多采用以雙側對穿野為主的常規二維照射技術，近年由于放射治療技術的提高及影像診斷的日益精準，鼻咽癌的療效有了明顯提高［2］，但是經首程足量根治性治療后鼻咽和頸部仍有20% ～37%出現復發，且以放療后1～3年復發為多見［1］。鼻咽部、咽旁間隙、顱底及上頸部淋巴引流區是常見的復發部位，而腦干、眼眶等部位復發相對少見。鼻咽腔內復發多位于已經給予足量放療量的照射野內，其原因可能是腫瘤放射不敏感所致;顱底骨復發可能是由于蝶竇、斜坡和巖尖等區劑量下降較明顯所致;而頸動脈鞘區復發可能與首程放療設耳前野加鼻前野及全頸切線野，導致接野處劑量不夠及深部劑量不足有關。

目前放射治療仍然作為復發鼻咽癌主要的治療手段，影響局部控制率的關鍵要素是腫瘤照射劑量。鼻咽部結構往往由于局部放療而發生纖維化，因血供差而導致乏氧，再程放療的療效也相應變差;而且鼻咽周圍危及器官較多，若采用常規方法難以提高照射劑量。當兩程放射劑量累積超過100Gy時，使用常規放療技術可發生嚴重的晚期后遺癥，極大影響患者的生存質量。頸動脈鞘區復發照射后往往導致血管損傷出血，顱底、顱內復發者則易導致顳葉的放射性腦病。再程放療后總生存率也明顯下降。

陀螺刀，又稱旋轉式60Co立體定位放射治療系統，其同時具有集伽瑪刀和直線加速器等放療設備的優點，采用了航天陀螺儀的原理，它的放射源位于垂直方向兩個同步旋轉的陀螺結構上，可以有效地實現動靜結合的“三次聚焦”，焦皮比得到了有效的提高，盡可能地達到焦點劑量最大化，又能盡量減低正常組織接受劑量，這既保證了腫瘤區得到足量照射，又減少正常組織的損傷。由于腫瘤組織的外形是不規則的，為了達到精確放療的目的，根據射線產生原理和設備構造的差異，陀螺刀采用了與直線加速器不同的“三維彈與填充適形調強”方式，形成獨具特色的治療方法，并在臨床治療中廣泛使用，其操作更簡便，劑量更優越，從而徹底殺滅腫瘤組織，而正常組織受到極少輻射。由于此優勢，本組患者均能較好地耐受全程放療，大多數僅出現Ⅰ、Ⅱ度急性黏膜反應。放療結束后有4例因鼻咽大出血死亡，究其原因可能是局部鼻咽黏膜出現不可逆的放射性壞死并發感染所致。

陀螺刀放療能有效地控制腫瘤，本組1年總生存率達87%，1年局部無進展生存率67%，與相關研究［3］的結果相近。本研究中由于觀察時間相對較短，中位隨訪時間僅為14個月，因此未能觀察遠期的生存率。

綜上，陀螺刀作為復發鼻咽癌治療的一個新策略，近期療效好，正常皮膚黏膜組織副反應小。但是，經陀螺刀治療復發鼻咽癌患者，遠期反應與復發病灶部位有關。鼻咽出血導致死亡是其主要的并發癥，加強對該并發癥的預防可以明顯提高生存率［4］。因此，如何優化治療計劃以及綜合治療手段，以提高遠期療效，在陀螺刀治療過程中值得進一步探討。

［1］ 易俊林，高 黎，黃曉東，等.鼻咽癌放射治療的失敗模式［J］.中華放射腫瘤學雜志，2004，13(3)∶145-148.

［2］ Li JC，Hu CS，Jiang GL，et al.Dose escalation of three-dimensional conformal radiotherapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma:a prospective randomized study［J］.Clin Oncol，2006，18(4)∶293-299.

［3］ 韓 非，盧泰祥，趙 充，等.放療后局部復發鼻咽癌調強放療的預后分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2006，15(4)∶244-248.

［4］ Wong GK，Chan KK，Yu SC，et al.Treatment of profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma［J］.ANZ J Surg，2007，77(4)∶270-274.