組織胞漿菌病1例報道及文獻復習

任金賢 浙江中醫藥大學 杭州 310053

沈建平 莊海峰 周郁鴻

浙江中醫藥大學第一附屬醫院

筆者在浙江省中醫院學習期間，臨床診治組織胞漿菌病（histoplasmosis,HP）1例，分析報道如下。

1 病歷資料

患者，男性，22歲，2010年10月1日無明顯誘因下出現畏寒發熱，最高39.5℃，夜間為著，伴盜汗，干咳。查血常規：4.4×109/L，Hb 103g/L，Plt 108×109/L；淺表淋巴結B超：未見異常；肺部CT：未見明顯異常；腹部CT：肝脾腫大，膽囊壁腫大，肝門淋巴結腫大；骨髓常規：未見明顯異常。予左氧氟沙星抗感染，癥狀未改善。16日血培養：溶血性葡萄球菌陽性，根據藥敏試驗調整為斯沃治療4天后體溫恢復正常，仍干咳，伴腹部脹痛，肝臟進行性腫大，至肋下5cm；19日肝功能：ALT 207 IU/L，AST 95 IU/L。于 2010年10月21日轉來我科，查體：輕度貧血貌，皮膚無黃疸及出血點，咽部充血，雙下肺呼吸音低，兩肺底可聞及少量濕啰音，肝肋下6.5cm，脾肋下3cm，質韌，邊緣光滑，肝區叩痛（+），余無殊。輔助檢查：血常規：WBC1.7×109/L，Hb98g/L，Plt99×109/L，CRP 182.62mg/L；生化類：DBIL 10.1mmol/L，AST 141 IU/L，ALP 322 IU/L，GGT 203IU/L，LDH 246 IU/L；T 淋巴細胞亞群：CD3+89.5%，CD4+17.1%，CD8+49.5%；活化淋巴細胞：CD25+/CD4+CD3+21.9%，CD25+/CD3+CD8+50.1%，HLADR+/CD3+CD4+17.6%，HLADR/CD3+CD8+70.2%；血 β－2 微球蛋白：3598.6μg/L；尿常規：蛋白（+）；病毒類、肝炎類、肥達氏反應、EB病毒DNA、抗結核抗體、瘧原蟲試驗、傷寒O抗原、副傷寒、ANA類、ANCA類均陰性；胸部CT：左肺下葉少許纖維伴左下少許胸膜增厚；腹部B超：肝脂質沉積；膽囊炎；脾腫大厚徑5.9cm；腹腔內少量積液，前后徑肝前間隙2.5cm；余未見明顯異常；髂后骨髓常規：骨髓感染像、骨髓活檢、骨髓培養結果未回。

入院后考慮患者血培養為溶血性葡萄球菌感染，故繼予利奈唑胺（商品名：斯沃），同時加用美羅培南（商品名：美平）抗感染治療，并復查血培養，患者仍發熱，體溫最高達40℃，消瘦逐漸明顯（半月內體重下降約10kg），伴胸悶氣急、咳嗽，雙肺可聞及哮鳴音。肺部CT：兩側胸腔積液伴左下肺部分壓迫性不張；血三系進行性下降；腹部B超：肝腫大，彌漫性病變，門靜脈寬1.54cm，脾腫大，厚徑7.11cm，后腹膜淋巴結腫大，較大約1.6cm×1.31cm，腹腔少量積液；血培養報告陰性。當時考慮嗜血細胞綜合征，惡性淋巴瘤可能，停用斯沃及美平，改用哌拉西林-三唑巴坦（商品名：特治星）抗感染。為明確診斷再查胸骨骨髓：鏡下可見巨噬細胞增多，有些巨噬細胞內含有橢圓形孢子（胞漿淡藍色，內有一紫紅色類似核樣結構，呈半月型，位于孢子一端，另一端胞漿著色略深，為孢子芽頂，孢子中心可見一空白區，隱約可見莢膜），根據細胞形態學考慮組織胞漿菌病。患者出生并長期居住杭州地區，無寵物密切接觸史。送檢標本至上海中國疾病預防控制中心寄生蟲病所，報告排除弓形蟲與利士曼原蟲感染，予兩性霉素B治療，用藥1周患者體溫降至正常，但出現小便不適感，查尿常規：蛋白（+）；腎小管功能類：β2微球蛋白（BMG）20132.0μg/L，微量白蛋白（MA）190.2mg/L，免疫球蛋白 G（IGU）5.14mg/dL，NAG 72.4IU/L。考慮患者曾有紫癜性腎炎病史，且二性霉素B有肝腎損害，故改用脂質體兩性霉素（商品名：安浮特克）及護肝、護腎治療。患者體溫一直平穩，肝功能及腎小管功能漸好轉，肝脾縮小，肝肋下1cm，脾肋下未及。11月18日骨髓培養：組織胞漿菌生長（為雙相菌，25℃時為霉菌相，37℃時為酵母相）。確診：組織胞漿菌病（播散型）。

2 討論

組織胞漿菌病（HP）是由莢膜組織胞漿菌（histoplasma capsulatum，HE）引起的一種深部真菌感染，十分少見，常經呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性損害，嚴重者可累及全身單核巨噬細胞系統，引起多系統癥狀，稱播散型HP（progressive disseminated histoplasmosis，PDH）。臨床特點為不規則發熱，消瘦、乏力，肝功能受損，肝脾腫大，全血細胞減少等。本例患者有發熱、肝脾腫大、血三系減少、骨髓涂片可見巨噬細胞增多，有些巨噬細胞內含有橢圓形孢子，經抗真菌治療后痊愈，支持組織胞漿菌病的診斷。

HP主要流行于美洲、非洲、亞洲等地區，歐洲少見[1]。我國李瑛等（1955年）在廣州發現首例患者[2]，后陸續有散在病例報道，以南方多見。近年來由于艾滋病、惡性腫瘤及各種抗生素的不合理應用及不規則治療等致免疫缺陷（低下）患者的增多，以及各地人口流動加快，該病的報道有所上升，但在我國仍然處于散發狀態，并未形成地方流行。

HP的傳染源為自然界帶菌的家禽、家畜、蝙蝠、及鳥類的糞便或其糞便污染的土壤、塵埃等，患者中男性多于女性，嬰幼兒及老年人好發，靜脈藥癮及免疫功能缺陷，如惡性病，或用大劑量皮質激素和免疫抑制劑如腎移植[3]發病率更高。目前主要分為5型，即原發性HP、播散型HP、局灶增生HP、慢性肺HP和縱隔肉芽腫和纖維化[4]。播散型HP患者常先有呼吸道感染，再侵犯肺的臨床表現，以后侵犯網狀內皮系統，如肝、脾、淋巴結等，常有不規則發熱、肝脾腫大、血細胞三系減少、淋巴結腫大等。

本例患者久居杭州千島湖，無吸毒或同類病史，7年前患紫癜性腎炎，病愈5年。發病前于建筑工地實習，自訴有粉塵吸入史，無寵物、家禽等密切接觸史，未曾接觸有類似癥狀的人群，故懷疑為吸入含有組織胞漿菌的孢子塵所致。患者有兩下肺炎癥，雙側胸腔積液、不規則發熱、肝脾腫大、血三系進行性減少、淋巴結腫大，表明組織胞漿菌已侵犯至肺部、肝臟、脾臟、淋巴結，故考慮其病變為PDH.

PDH發病率低但早期診斷困難病死率高，可達90%[5]。早期診斷對該病的預后影響重大。該病須與黑熱病、傷寒、惡性組織細胞病、結核、淋巴瘤和自身免疫性疾病等相鑒別[6]。由于此病臨床表現不具有特異性，所以診斷主要參照輔助檢查結果。雖然真菌培養為該病診斷的金標準，但該病骨髓培養陽性率不高，且時間過長，不利于早期診斷及治療。因此骨髓涂片仔細查找病原菌，顯得尤為重要，本例患者經3次骨髓穿刺涂片檢查最終獲得診斷，尤其是胸骨穿刺，由于其造血豐富，是否對提高陽性率有一定幫助，需要更多病例證實。

根據2007年修訂版HP臨床治療指南[7]，兩性霉素B及其脂質體對該病有效并可作為治療首選的藥物。鑒于兩性霉素B的不良反應，及該患者已有肝功能損害，且有紫癜性腎炎病史，在應用兩性霉素B控制體溫后，采用脂質體兩性霉素B治療，同時加強護肝、保護腎功能及營養支持治療，取得良好療效。

在我國HP為少見病，但目前發病情況有上升趨勢，大多數病例如該例患者一樣，發病前一般狀況良好，并無免疫系統缺陷，容易被臨床醫師忽視。故對于臨床上出現反復高熱、血三系減少、肝脾淋巴結腫大以及廣譜抗菌藥治療無效的患者應考慮該病的可能性。多部位骨髓穿刺涂片檢查，可提高該病的確診率，選用針對性抗真菌藥物治療，以降低該病的病死率。

［1］Cascon J，Torres JM，LuburIch P，et al.Imported histoplasmosis in Spain［J］.J Travel Med，2000，7（2）：89-91.

［2］李瑛，陳秉謙.組織胞漿菌病 1例［J］.中華醫學雜志，1958，44：301.

［3］Motta AC，Calo R，Lourenco AG，et al.Unusual orofacial manifestations of histoplasmosis in renal transplanted［J］.Mycopathologia，2006，161（3）：161-165.

［4］Wheat LJ，Connolly P，SmedemaM，et al.Emergence of resistance to fluconazole as a cause of failure during treatment of histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency disease syndrome［J］.Clin Infect Dis，2001，33（11）：1910-1913.

［5］Kauffman CA.Histoplasmosis：a clinical and laboratory update［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：115-132.

［6］李莉莎，朱曉輝.組織胞漿菌病的鑒別診斷［J］.熱帶病與寄生蟲學，2004，2（1）：58-59.

［7］牟麗娉，姚瑜.解讀美國傳染病學會2007年修訂版組織胞漿菌病臨床治療指南［J］.國外醫藥（抗生素分冊），2008，29（3）：126-139.