戈爾補片在治療原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全中的應用體會

吳海明 黃驚鴻 毛樟林

浙江省義烏市中心醫(yī)院外一科 義烏 322000

原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全（primary deep venous insufficiency，PDVI）是引起倒流性靜脈疾病和淺靜脈曲張最主要的原因，以往采用自體大隱靜脈或闊筋膜、人造血管等包瓣治療淺靜脈瓣膜功能不全的手術方法均取得一定療效，但各有優(yōu)缺點。我院血管外科2007年3月—2009年12月應用戈爾補片行股淺靜脈瓣膜環(huán)包成形治療原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全102例121條肢體，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

102例患者中男64例，女38例，年齡32~81歲，平均（52.3±7.4）歲；病程 4~43年，平均（14.9±6.3）年；單側左下肢股淺靜脈瓣膜功能不全74例，右下肢31例，雙側8例，共121條患肢。均有靜脈性跛行、疼痛和沉重酸脹感及不同程度的大、小隱靜脈曲張。49條肢體伴足及小腿部水腫，38條肢體出現(xiàn)足靴區(qū)淤血性潰瘍。本組121條肢體術前均行患肢深靜脈順行造影檢查，X線下見深靜脈主干擴張，失去竹節(jié)狀改變；股淺靜脈第一對瓣膜影模糊。行Valsalva動作時瓣膜下無明顯透亮影；交通支顯影，淺靜脈迂曲擴張。該項檢查行Valsalva動作時股淺靜脈第一對瓣膜下少量造影劑泄漏為輕度倒流，明顯造影劑泄漏為中度倒流，造影劑快速泄漏為重度倒流。本組輕度倒流37條（30.6%），中度以上倒流84條（69.4%）。排除標準：①先天性股淺靜脈瓣膜發(fā)育不良或缺如；②股淺靜脈血栓形成后再通所致之靜脈瓣膜功能不良；③股淺靜脈瓣膜嚴重破壞或幾乎消失者。

2 治療方法

在患肢股三角取縱行切口約10cm，切開皮膚后鈍性分離皮下組織，切開股深筋膜及血管鞘；常規(guī)顯露、游離股深靜脈和股淺靜脈，找出股淺靜脈第1對瓣膜，以手指擠迫法測試，證實有血液倒流。在該瓣膜遠側3cm用無損傷血管鉗阻斷血流，將股靜脈血流向下驅趕，使瓣膜處血管腔最大限度地擴張，此時用絲線測量瓣膜處血管腔的周長，同時測量瓣竇遠近長徑。取戈爾疝氣補片，長度為瓣膜周長的3／4，寬度較所測瓣竇遠近長徑長1~2mm。以7-0無創(chuàng)線包繞縫合于瓣膜處的管壁外，并與管壁縫合數(shù)針固定，進針不穿入靜脈腔。測試證實瓣膜不再倒流后，作大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結扎，深淺靜脈間的交通支必須結扎，合并潰瘍者必須切開深筋膜，結扎潰瘍周圍的交通靜脈。術中、術后均無須用肝素等抗凝藥物，術后靜脈滴注血栓通針5～7天，口服潘生丁，適當使用抗生素3～5天；鼓勵患者多做患足背屈運動，早期下床活動。

觀察指標：包括主要癥狀、體征（患肢沉重、酸脹、麻木、困倦感，小腿下部色素沉著、濕疹或慢性潰瘍等）的變化及患肢靜脈彩超觀察（觀察患者的股總靜脈、股前靜脈、股深靜脈、腘靜脈內徑及反流時間）。

3 結 果

3.1 療效標準 參照文獻[1]標準。治愈：靜脈曲張癥狀、體征均消失，潰瘍愈合，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查提示反流I級或正常。好轉：靜脈曲張癥狀、體征好轉，潰瘍面縮小，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查反流度數(shù)降低。無效：靜脈曲張癥狀、體征無明顯改善或有加重，潰瘍面變化不明顯或有擴大，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查反流度數(shù)無變化。

3.2 結 果 本組121條肢體均恢復順利，除4例切口出現(xiàn)短期淋巴瘺外，均I期愈合，無深靜脈血栓形成。術后近期（1月內）靜脈性跛行、水腫、疼痛等癥狀完全消失者79.3%（96/121），癥狀明顯改善者18.2%（22/121），改善不明顯 2.5%（3/121）。淺靜脈曲張全部消失。肢體潰瘍愈合者78.9%（30/38），明顯縮小者21.1%（8/38）。術后二維彩色多普勒血流顯像示股淺靜脈瓣膜功能恢復正常者88.4%（107/121），改善至Ⅰ、Ⅱ級者8.3%（10/121），由Ⅳ級改善為Ⅲ級者3.3%（4/121）。102例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均14.5個月，3條肢體癥狀改善不如近期，但較術前明顯好轉，無潰瘍發(fā)生。

4 討 論

原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全（PDVI）是血管外科常見病、多發(fā)病，占全部下肢靜脈疾病的40%~50%[2]。針對PDVI的病理機制，國內外學者提出了各種以股淺靜脈為中心的下肢深靜脈重建術。目前一致認為重建術方法依次為：靜脈內瓣膜修復成形術，瓣膜原位包裹術（戴戒術），靜脈瓣膜外修復成形術，靜脈瓣膜移植或移位術[3]。其中以靜脈內瓣膜修復成形術效果最佳，但手術復雜，需阻斷血管，切開靜脈，血管腔內易殘留異物，術后易形成靜脈血栓，為防止血栓形成，術中、術后需應用抗凝藥物，故又可能導致出血、血腫等并發(fā)癥。瓣膜原位包裹術（戴戒術）只需采用管壁外的手術方法，通過縮小管腔與瓣膜的夾角，從而恢復病變瓣膜單向開放的生理功能[4]。此類手術開展早期，多以自體大隱靜脈或闊筋膜作為包裹材料，但術后易發(fā)生因組織疤痕性攣縮而導致的下肢靜脈回流障礙。目前多以膨體聚四氟乙烯人造血管為包裹材料，人造血管無攣縮及后期自體材料消融顧慮[3]，但價格昂貴。筆者采用的戈爾疝氣補片主要成分也是膨體聚四氟乙烯，價格為人造血管的四分之一左右，材料厚度為0.1cm，強度與人造血管基本相同。本組結果顯示，戈爾疝氣補片柔韌性更好、手術時間短，手術效果良好。本組術后無1例發(fā)生深靜脈血栓形成，4例切口淋巴漏均發(fā)生在此類手術開展的早期，近兩年來采用鈍性分離皮下組織，創(chuàng)面結扎止血，避免電凝止血，未再發(fā)生切口淋巴漏。

［1］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準［S］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.

［2］侯培勇，廖文勇，王奇，等.改良包瓣術治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全31例［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2003，20（3）：435-436.

［3］李楨，張紅亞，張繼貞，等.人造血管雙瓣法環(huán)包成型治療原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全［J］.中國綜合臨床，2005，21（12）：1129-1130.

［4］聶兵，溫昱，黨瑞山，等.股靜脈瓣膜的臨床應用解剖［J］.解剖學雜志，2008，31（6）：858-860.